達人專欄隨著時間推進，值班也比較得心應手。但還是不斷去加強學習自己可能遇到的臨床問題。至少不要讓自己當下感到手足無措。
今天要講的病患是一個六十歲罹患肺癌的病患，這幾天一直處在低血鈉的狀態，甚至給予生理食鹽水還不太能補起來，同時病患也表現得更加虛弱。護理師打給我詢問需要做甚麼處置？
其實一聽到肺癌我就開始警覺起來，主要是因為癌症病患尤其是肺癌的病人，低血鈉往往都不是來得很單純，而是可能牽涉到後面一連串的內分泌系統反應。我們低血鈉分成正常體液、低體液以及高體液。而這類病患往往會因為營養不良，還有因為轉移到腎上腺造成腎上腺低下或鹽性腎病變，以及轉移到腦部造成大腦鹽分流失症候群，進而導致低體液的低血鈉。
至於正常體液的低血鈉則往往是因為癌細胞會釋放激素而導致身體內分泌異常，造成抗利尿激素的過度分泌(SIADH)。所以如果病患目前有癌症病史，碰到低血鈉還是要先去分辨是正常體液或是低體液。甚麼情況下才算正常體液呢？我們可以從病患生命徵象會不會因為姿勢的改變來評估，如果是低體液，姿勢會導致血壓低心跳快的症狀。另外也可以透過測量中央靜脈壓或是抽尿酸(< 4 mg/dL)或是尿素氮(< 10 mg/dL)來看。
評估病患體液正常之後，接續就要驗尿滲透壓。因為如果是SIADH病患，尿濃度往往非常高。雖然評估量表只表示尿滲透壓超過100mOsm/L就可能是SIADH，但通常這被病患的尿滲透壓會超過生理食鹽水的滲透壓(308mOsm/L)。這也是為甚麼給予病患生理食鹽水會補不起來甚至造成症狀嚴重，就是因為身體為了排出比生理食鹽水滲透壓高的尿液，不得不讓更多純水滯留於血管裡面。
而正常體液低血鈉伴隨高尿液滲透壓也可能是甲狀腺低下或是糖質皮質素低下造成，這個可以透過抽TSH, freeT4, T3和cortisol來做鑑別診斷。至於低血鈉的檢驗流程可以參考我前面的文章。
檢查下來後病患確實比較是SIADH，由於病患有症狀出現，我給予高張食鹽水(如果無症狀可以先考慮限水)，流速設定每小時病患體重除以四的量。同時安排每六個小時追蹤血液鈉離子。另外我也安排腦部電腦斷層來看病患有無可能是腦垂體壓迫造成的SIADH。
結果是好的，過一兩天病患的鈉補起來，症狀也好很多。看到病患往自己預期的方向走，是很開心的事情。
