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值班案例 - 低血鈉與低血鉀

WCH | 2021-09-28 18:15:43 | 巴幣 254 | 人氣 379

值班有時候接到新病人可以遇到很有趣的案例,這個案例就是不常見,但處理後基本上遇到類似的就能想到這種可能性,同時也能處理的得心應手了。

這是一個40歲有思覺失調症(過去稱作精神分裂,之前那部《我們與惡的距離》就有提到這個症狀。要注意思覺失調症和人格分裂不太一樣。思覺失調症可能的症狀有妄想、幻覺以及所謂的負性症狀,也就是說病患會變得沉默寡言不太愛動的。而人格分裂則會變成很多不同的人格,例如《分裂》這部電影所述)的男性病患,因為這幾天腹瀉而住院。家屬懷疑是因為最近調整精神科藥物而導致腹瀉。而抽血結果也提到低血鈉和低血鉀的症狀。

或許可能是因為腹瀉導致低血鈉和低血鉀。但問題就是精神科藥物通常不太會導致腹瀉。一般比較會造成腹瀉的藥物還是以抗生素為主。所以在感染科很容易看到病患長期服用抗生素而腹瀉。這是因為我們腸內有個比較小眾的細菌叫做困難梭菌,平時因為小眾所以對腸胃道不太會有甚麼影響。但隨著抗生素一併殺到腸胃道的其他菌叢,這個困難梭菌就會有很大的空間生長,進而小眾變成大眾,造成腸胃道感染演變成腹瀉。

這時候就要用額外強效的抗生素來殺這隻細菌,也就是萬古黴素。治療方法如下圖所示:

有點離題了,總之就是要處理病患低血鈉和低血鉀的問題。在這之前還要先釐清先後順序。於是問家屬病患本身的飲食習慣,才發現病患這幾個月來都一直灌大量的無糖飲料,是很典型的「多喝症(polydipsia)」。這種往往發生在精神疾病患者身上。但也不能因為病患喝多了就認為是多喝症,通常這疾病要一天喝超過15公升的水才會發生,所以還是要靠抽血驗尿結果做進一步確定。

低血鈉和低血鉀的鑑別診斷分別如下圖所示:

低血鈉一開始要從體液做評估,這個病人身體看起來沒有太乾或太水腫,因此走中間的路線圖。之後驗尿也發現尿中的滲透壓<100,因此就認為是多喝症的可能性比較高。

所以這也能一併解釋是因為低血鈉導致腹瀉了,而不是腹瀉導致低血鈉。而驗了尿中鉀離子和肌酸酐的比例也確實小於13,因此認定是腹瀉導致的低血鉀。

整個診斷因此從病患家屬認為的:
藥物→腹瀉→低血鈉、低血鉀
轉變成了:
多喝症→低血鈉→腹瀉→低血鉀

治療上就差很多了,因為如果真的是家屬所說,就要給予鉀離子和鈉離子的點滴做補充,但多喝症卻是要以限水為目標。因此請家屬好好管病患不要一直喝水,鉀離子也改成用錠片做補充。

好在病患和家屬也很配合,沒有繼續做出大量飲水的舉動。過幾天病患血中的鉀離子和鈉離子就漸漸恢復正常了。

這算是很有趣的案例,遇到了真的會讓人很印象深刻呢。



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