達人專欄 嗨嗨，文章最前面的介紹講了好幾次了，簡單來說就是剛畢業後的醫師要去各個科別輪流訓練一個月，兩年後才會分科別，而我這個月要去的是乳房外科。
大概一年前也有跟大家介紹過，那時我還是學生，就已經有去過我們醫院的乳房外科。（去年的醫學生日記請點這裡）有些醫院的乳房外科和一般外科屬於同一科，有些醫院則是乳房外科和一般外科分開，基本上乳房外科就是著重在乳房，最大宗的就是乳癌，其他像乳房良性腫瘤、乳房感染、乳房整形也是乳房外科的範疇。
其實我們是不能指定自己要去哪些科別訓練的，基本上一切交由教學部安排。我一年前曾經實習去過乳房外科，和當科的學長姐混熟混得差不多了。某天，我收到當時在乳房外科非常照顧我的學長，傳來的訊息：「學妹，妳本來下個月要去一般外科，要不要改來我們科？」我跟學長說我不是沒想過，但之前拜託教學部，教學部的秘書姐姐表示愛莫能助。「我再打電話問看看，反正乳房外科主任是說妳要來是OK的。」
我本來以為這種臨時調換訓練科別的要求，成功機率不會太高，直到某天我在走廊上遇到那個學長──「學妹，我跟妳說，我考完乳房外科專科了，所以我下個月過完，就要離職去其他醫院當主治醫師了。」「什麼？！」所有辭彙都無法表達我的驚訝，我不是沒想過學長會離開，只是我沒想到這麼快、這麼突然。
「對，就是我下個月就要離開了。所以啊，希望妳下個月可以來我們科，算是我的一個小小心願。我會直接打電話給教學部，看看能不能幫妳換科。」這個消息來的太震撼，難以相信這麼照顧我、這麼用心帶我的學長要離開了，我激動到差點在醫院大爆哭。學長都說到這個份上了，我也多次去教學部求情，終於兩邊的主治醫師都同意，順利換到乳房外科。
有了前面這樣的小插曲，來這科之前，我就打定主意要更認真、更用心的學。還好以前學生時代有實習過，這次要上手比較容易一點。不過我很快就面臨到一個問題：病歷超。爆。多。
乳房外科一個很大的特色是，這邊的醫師不單是要會開刀、會顧病人，還有一個重點是要學乳癌的腫瘤用藥。這也是乳房外科和其他外科系比較不同的地方，其他科的腫瘤用藥可能會交給血液腫瘤內科的醫師處理，但乳房外科因為乳癌病人非常多，再加上乳癌還有分型別，所以乳房外科的醫師比較傾向自己開腫瘤用藥。所以對乳外醫師來說，乳癌的化療藥、標靶藥也是一個學習重點。
好，那這個跟我有什麼關係呢？每天幾乎都有乳癌病人住院打化療藥，而且一次好幾個乳癌病人一起住進來，隔天馬上又出院，每天都累積三五個來打化療藥的乳癌病人病歷。如果再加上老師開刀日住進來開刀的病人，量一加起來真的非常可觀......
雖然學長姊不會強求我這種過客般的不分科醫師要進手術室幫忙，他們認為病歷打不完可以不必進刀房，但想到對我照顧有加的學長要離開了，而且又是好不容易才調來乳房外科的，我說什麼也想幫上忙。每天早上跟著老師查房完、跟著專科護理師學姊換藥完，我就會跑進刀房看需不需要人手。（或是主動問學長他們需不需要幫忙）
會來乳房外科的病人，年紀從二十到六十歲的居多。有些是自己發現外觀有異常、有些是自己摸到乳房有硬塊，或者是做了乳房攝影有異常發現而來的。通常病人會做乳房攝影（就是X光）和超音波去確定病灶的型態，如果高度懷疑惡性，會先幫病人做腫瘤粗針切片：以局部麻醉的方式，用超音波輔助、用一根粗粗的針找到懷疑惡性的地方，取一些組織做病理切片判讀。
做了病理切片之後，會知道這個病人是否確認為癌症和癌症的賀爾蒙分子學標記，就可以知道這個病人的乳癌是哪一種型態。這個很重要喔，因為乳癌型態會影響後續的治療對策，有些病人需要先做前導性化療和賀爾蒙治療，再去做手術切除腫瘤。手術標本也會做病理切片判讀，讓我們知道說病人後續需不需要再做輔助化療或標靶藥物治療。
「乳癌是一種很特別的東西，妳看這幾床病人雖然癌症的細胞型態一樣，但卻因為賀爾蒙分子學標記的不同，造成他們有不一樣的表現。」老師在查房的時候跟我討論。「對啊，我想說這些病人的預後差異性好大，有的只是癌症初期，可是有的已經四處轉移了。」「這就是乳癌特別的地方，而且乳癌病人越來越多，藥物更新的速度也非常快。」
這也是我在乳房外科發現的特點，有的病人情況樂觀，做完手術之後配合放療，也不需要再做化療，病房內的氣氛一派輕鬆；有的病人努力地和腫瘤戰鬥，即使用上昂貴的標靶藥物，乳癌依然四處轉移，甚至因為轉移到腦部，還曾經給神經外科開刀處理過。這次仍舊奮力一搏，嘗試使用計畫中的新藥，決不和病魔低頭。我總覺得，每一次為生命奮鬥的勇氣，都是這些努力抗戰的病人分享給我的。
而在刀房，也有不同樣的乳癌手術。有的是根據乳房攝影的結果，把乳房攝影照到的鈣化點切掉；有的是將乳房上的病灶切掉，並且取幾顆腋下淋巴結做冷凍切片，看看癌症有沒有吃到淋巴結；若有淋巴結侵犯，就會加碼把腋下淋巴結都拿掉，以防夜長夢多。
乳房外科是很看重研究結果、手術方式常常在變動的一科。以前的醫師傾向把乳房整個拿掉、腋下淋巴結通通清乾淨，後來發現副作用太大，病人淋巴結完全被拿掉，手臂會很腫、活動範圍會受限制，加上研究發現，部分切除配上放射線治療也有差不多的治療效果，所以現在傾向不把腋下淋巴結全部清掉。（如果手術對病人的生活功能造成嚴重影響，那這手術也沒有意義。）
現在比較少採用全乳房切除，也是因為部分切除加上放射線治療的效果是差不多好，沒必要給病人亂切。設身處地想想，病人如果開刀之後看到原本漂亮的胸部直接變平，對心理上也會造成很大的負面影響，醫療不只是把病症斬草除根，也要照顧到病人的心理，這樣才能算是一個好醫師。
扯遠了，乳房外科的手術大部分是切切切，跟其他科的手術相較起來難度低、危險性低、耗時短，對女生來說又吃香，所以現在滿多人選擇乳房外科的。以乳房部分切除和前哨淋巴結取樣來說，通常在術前會給病人打同位素和染劑，先切開腋下，找到最有可能和腫瘤互通有無的淋巴結並取下來，送給病理科做冷凍切片。
送給病理科的用意在於，讓他們判斷淋巴結有沒有被腫瘤吃到，如果被腫瘤吃到很多顆，就需要把腋下淋巴結拿乾淨，會改變我們的手術術式。在等待淋巴結冷凍切片的時候，會把乳房的腫瘤切除，並且把腫瘤周圍的組織也送給病理科判讀，確定病人身上沒有可見的癌細胞殘留，手術才算完成。也就是說，如果腫瘤邊緣沒切乾淨，就要再挖大一點、挖深一點，確定腫瘤都有切掉。
那乳房手術的病人，一般會採用皮下連續縫法，因為這種縫法幾乎不會留下明顯的傷疤，誰都不想要自己的胸部上有一道刀痕的，這種縫法是保全美觀的做法。皮下連續縫法相較於一般的縫合法難度要高很多（針的深淺位置、兩邊要對齊、下針要對好不然會參差不齊），所以通常是住院醫師來縫傷口。
我學生來實習的時候，學長姐就已經放給我做過，所以還算熟悉。這次我以不分科醫師的身分站上手術台，他們好像更放心了，病灶取下後就退到旁邊讓我自己來關傷口，只有偶爾抬頭確定我的進度。「一直盯著妳縫妳一定壓力超大超緊張，就會縫不好，所以我不看妳縫了啊，只是如果有問題隨時呼叫，我們都在。」很照顧我的學長這麼說，又教學又貼心，這就是為什麼我很捨不得學長離職的原因啊。QQ
乳房外科的病人如果要打化療藥物，身上會裝人工血管，化療療程結束後，就會來把人工血管移除。人工血管是個裝在皮膚底下的小東西，打化療藥可以直接從這裡打，不用另外裝其他東西來打藥。
因為之前的經驗，學長也放了幾次移除人工血管的小手術讓我做。他們默默的坐在旁邊看我自己和病人解釋、消毒鋪單、劃刀、取人工血管、縫合傷口。欸幹，老實說我超抖的。但我也很怕病人看出來我很緊張，我只能自己一邊冷靜、一邊想辦法怎麼表現得很冷靜，所幸最後手術都沒什麼問題，還好還好。只是手術時間比較長，總覺得有點不好意思。
除了很照顧我的學長之外，其他學長姊都很nice，看著我拔人工血管的學長在手術結束之後，提點了我很多很多怎麼樣可以讓手術更流暢的地方。其實這也是我很喜歡我們醫院外科的點，大家很樂意教學、很願意讓下面的學弟妹表現，而且會適時的給予指導和幫助，從做中學，我覺得在這裡收穫真的很多。
當時有個病人讓我印象很深，五十幾歲的阿姨，本來一直因為慢性疾病而在我們醫院追蹤看診。她是從急診轉上來的，會從急診上來的乳房外科病人並不多，於是我去床邊看看阿姨。一看到阿姨我有點傻住，當她脫下她的上衣，一顆超過十公分、厚度高達兩三公分的腫瘤赫然出現在她的胸部上，腫瘤的表皮已然潰爛，還滲著血。
「阿姨的血壓在急診有點低喔，心跳也偏快，剛剛還有發燒。」護理師一邊打點滴一邊說。是腫瘤潰爛引起的皮膚感染嗎？為什麼會拖到這樣？「這個很久以前就有了啦，兩年了，只是我一開始都沒有管它。可是它現在開始流血，啊我跟我看慢性病的醫師講，他叫我來急診啦。」阿姨的表情我有點難以解讀。
我趕快開抗生素給病人打，也聯絡老師來看看病人的狀況。「哇，這個已經在滲血了，再拖下去也不是辦法，就不要做切片了，明天直接做全乳房切除。」阿姨看起來還有點狀況外，只是點頭應了幾聲。老師繼續向阿姨解釋她的狀況，確定沒問題才離開。
那台刀是臨時加排進去的，所以是隔天的最後一台手術。等阿姨麻醉好後，我和學長盯著那已經大到不像話的腫瘤。腫瘤表面坑坑疤疤，已經開始潰爛滲血，甚至腫瘤的一小部分已經搖搖欲墜。
「好啦，我們開始吧。」學長一連串的消毒鋪單畫記號，劃出乳房全切除手術的下刀位置。我和學長們劃開皮膚、分離起下方的乳房組織，在不破壞其他構造的前提下盡可能切除乾淨。但那顆腫瘤的外觀讓人怵目驚心，用噁心一點直接一點來描述的話，那腫瘤就像個生漢堡肉一樣，有類似的形狀和類似的大小。
終於，我們把腫瘤和乳房組織切下來，我和學長一人縫一半的傷口，確定病人無恙後送回病房。其實這天我是要值班的，但我想那個時候刀房可能缺人手，所以才自告奮勇來幫忙，想說在我接到病房電話之前的空檔多少還可以幫忙做點甚麼。
隔天一早，我跟我最熟、準備要離職的學長推著換藥車去找這個阿姨。做乳房手術的病患通常手術後會包著束胸帶防止出血，我們一邊解開阿姨的束胸帶，一邊關心阿姨的狀況。「阿姨，怎麼會拖這麼久才來呀？妳一直有在我們醫院看慢性病耶。」學長開口。
「一開始有發現不敢來，後來越長越大，更不敢來，我怕醫生護士會笑我，笑我怎麼拖這麼大才來看醫生......」阿姨越說越小聲。我該怎麼安慰阿姨比較好？我覺得我應該說點什麼來讓阿姨心裡好過一點，但我卻不知道該怎麼開口才能安慰到阿姨。
這時候學長開口了：「阿姨，我們不會笑妳啊。我們是覺得妳很辛苦，這兩年來妳都自己面對，真的辛苦妳了。我們只會覺得，妳如果早點來，我們就可以更早幫妳了啊。」阿姨聽到學長這麼說，表情漸漸緩和下來。薑還是老的辣，學長在和病人溝通上還是更有經驗，果然是我效法學習的對象。
最後，阿姨順利出院回家，等待病理報告已安排後續的治療。但很可惜的是，阿姨的病理報告出爐，顯示是非常罕見也非常惡性的腫瘤分型，後面可能要配合化學治療才有效果。面對這樣的案例，總會想說，如果阿姨早點來治療，會不會有不一樣的後果？可是人生是沒有如果的，我們能做的只有把握當下、拚盡全力啊。
在乳房外科的一個月過得很快，尤其中間還夾了一個過年，感覺好像沒做到什麼、還沒真正幫上忙，這個月就過去了。不過本來並沒有預期可以來乳房外科的，所以換過來也還是賺到。XD
在這裡真的很有家的感覺，學長姐和老師都很好、很願意教，所以我也都盡量幫忙換藥、打病歷、上刀，還在刀房等接手束的空檔窩在旁邊打病歷。學長姐他們甚至還記得我的生日，在我生日的時候請我蛋糕飲料，真的超感人的！
不過最讓我捨不得的還是最熟最喜歡最崇拜的學長要離開了，學長在我還是學生的時候就教了我不少，也都會和我討論未來的方向。學長要離開的時候，我做了一盒鳳梨酥和餅乾給學長，希望學長以後業績旺旺還有一切順利。
學長要離職這件事也讓我驚覺，以前總以為事情都不會改變，但事實是人會往前走、事情也都會隨著時間改變。我覺得我能在學長離職前的最後一個月換到這科，真的是很幸運的事；也就因為覺得很幫忙我的前輩要離開了，所以這個月才會盡量多幫忙做事。我覺得人不管在什麼環境，懂得感恩別人是一件很重要的事情，當我們感恩別人的付出，別人也才願意對我們好。
