達人專欄下個月要專科面試了，所以這個月會比較少上來發文。就把面試內容準備好，讓面試委員可以感受到我對於該科的熱誠。同時相關的醫學知識也要加以學習。
這是一個八十歲本身有慢性腎臟病變第五期(最嚴重的分期，ㄗ再嚴重下去就要安排洗腎)的病患，因為泌尿道感染而來住院。一早因為病患比較疲勞而安排了心臟的相關抽血檢查以及心電圖。一般來說我如果只是想簡單看一下有沒有心肌受損會只抽Troponin-I和CK-MB。其中Troponin-I不太會受到其他肌肉發炎的影響而升高，特異性高，比較是指心肌相關的改變。當然也可以額外抽NT-proBNP，比起BNP更可以反映出心衰竭等心臟疾病。不過病患幾天前就有做過心臟超音波，檢查出來沒有心衰竭的問題，所以就沒特別抽了。
當然病患疲勞有很多原因，不只是心臟也可能是呼吸衰竭、電解質不平衡或是感染本身的原因。因此不只有心臟相關的檢查就是。
心電圖也做出來沒有心肌梗塞的表現，病患也沒有胸痛、腹痛或肩膀痛的問題。但Troponin-I卻高於正常值很多。這時候就要懷疑有沒有其他可能性了，因為一般來說心肌梗塞：非ST段上升、ST段上升以及不穩定性心絞痛和稱為冠心症。其實這三個也是反應了心肌因為缺血而壞死的變化。如下圖所示，一開始穩定性心絞痛只是血管變窄，還沒到缺血。因此症狀會發生在心臟大量活動的時候，例如運動或是吃大餐後。
不穩定心絞痛是心肌開始缺血還沒到壞死，之後開始部分壞死就會演變成非ST段上升心肌梗塞。直到整個心臟肌肉壁壞死，就會變成ST段上升的心肌梗塞。
ST段其實就是心電圖訊號的一部分(這個也是大家常見的心電圖訊號，不過實際上心電圖有12個導程，這只是第二導程的正常訊號，跟心臟的放電方向差不多)，當心肌發生梗塞壞死，就會導致訊號的改變，如果是部分梗塞壞死，因為該部分放電方向亂掉，進而使得ST段下降。但如果完全梗塞壞死，就會造成放電方向不只是變得一致甚至增強，就會出現ST段上升了。這講起來很複雜，結論就是心肌梗塞會導致心電圖訊號改變就是了。
因此心肌梗塞不能只看Troponin-I而已，還要搭配心電圖表現以及病患症狀。症狀主要是胸痛以及可能輻射到左肩膀痛或是牙齒痛，有些老人也可能出現腹痛的情況。另外還有冒冷汗的表現。通常遇到這種情況，我們在十分鐘內一定要做一張心電圖做確認。
但這個病人怎麼會Troponin-I上升呢？主要還是慢性腎臟病的緣故。通常慢性腎病會導致心臟功能損傷，進而造成Troponin-I。要知道Troponin-I上升是因為心肌細胞壞死所釋放，但不代表心肌細胞壞死就一定是心肌梗塞所造成。所以Troponin-I上升對慢性腎臟病的病患而言，反而是一種預後的問題，代表這類病患不好治癒，未來很容易有心臟疾病的相關問題。但也不能就因此覺得慢性腎臟病病患不用管Troponin-I的問題，只是如果對於單獨Troponin-I要考慮別的可能就是了。
後來跟主治醫師討論後，沒做進一步檢查，並給予病患Clopidogrel來預防未來中風等心臟疾病。過去常聽到老師說「治療病人不要只治療實驗數據」，現在更能體會其中的道理所在。
