達人專欄身為專科住院醫師，值班的壓力也變得高了起來。畢竟過去比較好把問題拿去跟學長姐討論。但現在身為第二線，隨時都要處理學弟妹不太懂的問題，也不能這麼簡單就把問題往上面報告。
能力越大責任越大，但問題是自己有沒有這樣的能力？也只能時時拿書來念，不斷地沙盤推演，把醫囑組套設定起來放。讓自己面對緊急情況的時候可以更快上手。這也是為甚麼前面兩個月我很少發文的緣故了。
凌晨的時候電話響了，學弟表示一個因為腦傷住院，沒有任何病史的七十歲老先生血壓很低又合併發燒。已經輸了一包生理食鹽水了但血壓還是很低。
病患其實這幾天住院就一直有發燒的情況。給予Piperacillin Sodium+Tazobactam Sodium之後暫時沒有發燒但今天又突然燒起來。重點是血壓掉的很多。收縮壓從原本的120毫米汞柱掉到70幾。因為病患發燒和血壓低，很直覺地就想到了敗血性休克了。過去看病人血壓低但是血氧還是可以藉由鼻套管維持在98%。呼吸偏快大約20下每分鐘，於是就沒有特別調整呼吸器。這幾天發燒的時候病患的意識一直都不是很好，呈現昏睡的表現。
看到病人比較是敗血性休克就比較知道該做甚麼事情了，因為在這之前已經閱讀過2021年的敗血症指引。一般來說這樣的病患可以快速輸自己體重乘以30的乳酸林格氏液(不建議用生理食鹽水的原因是怕給太多容易造成血氯過高)。病患體重50公斤左右，所以可以快速給予1500毫升乳酸林格氏液。如果增加效果，還可以額外給兩支白蛋白來增加血管中的血液量。
全部輸了1000的溶液後還是低血壓，於是我就給病患上了中央靜脈導管以便給予升壓劑。對於敗血性休克建議是先給予正腎上腺素，泡法是4支用250毫升的5%葡萄糖注射液來稀釋，然後讓流速控制在2-20毫升每小時，讓平均動脈壓維持在65毫米汞柱以上來防止體內缺氧。
至於可不可以用周邊靜脈來給予其實不同醫院有不同看法。有的醫院說可以但要用500毫升的5%葡萄糖注射液來稀釋，因為他們認為緊急情況不需要為了等中央靜脈導管放置而延誤給藥。但有的醫院禁止，主要是用周邊靜脈打很容易因為高濃度升壓劑造成注射周邊皮膚炎的問題。
但因為自己之前加護病房也練過好幾次了，於是就直接放中央靜脈導管。過去唸書唸到放右側的內頸靜脈比較好放，因為比起左側的還要粗。後來幾分鐘左右就放好，也算是給自己的練習一個好的交代了。
期間也請學弟開了抽血檢查，安排了以下檢查：
CBC、WBC-DC→血球評估
CRP、PCT→發炎和敗血症
Troponin-I、CK-MB→心臟功能
AST/ALT→肝發炎情況
BUN/Cr→腎功能
Lactate acid→根據指引可以不用特別抽，但還是抽起來供參考
結果出來也不出所料地CRP和PCT都有上升的趨勢，更可以判定是敗血性休克。病患給予升壓劑後血壓也維持在正常值，接續就能好好找感染源了。根據照顧者表示病患最近痰液很多，也一直咳痰。隨後照的胸腔X光片也表現出肺部變髒的傾向。加上兩三天前的痰液結果是革蘭氏菌，於是我把Piperacillin Sodium+Tazobactam Sodium換成了Meropenem，來增加感染的控制。
另外一個插曲是病患的Troponin-I有稍微偏高的情況，做了心電圖也看到下段有ST段下降的心肌梗塞。因為病患本身沒有心臟疾病，加上現在的症狀因此很有可能是個次發性的心肌梗塞，主要是因為心臟在休克時因為暫時性的缺氧而出現梗塞的症狀。後來跟心臟內科醫師討論後，四個小時再追蹤一次Troponin-I，看到數值下降了這才鬆一口氣。
整個治療後病患的生命徵象改善很多，本來昏睡也漸漸醒了過來。看到自己的治療可以讓病患症狀變好，是很讓人開心與增加成就感的事情。同時也讓我更明白甚麼叫做書到用時方恨少的大道理。平時好好思考可能面對的緊急情況，把診斷與治療方式都整理好。雖然很累但真的比起當下手足無措好上太多太多了。
