達人專欄 嗨嗨，這次又到急診去訓練啦。不分科住院醫師的制度現在變得有點複雜，急診不管在第一年或第二年的訓練排程中，都還算是必修一個月的課程，橫豎都要去。急診是必修我覺得是滿合理的，畢竟和各科性質差異滿大，學著去處理急重症、學會分辨疾病輕重程度還是很重要。
急診分成內科區、外傷區、急救區、兒科區（規模大一點的醫院才有分，有的區域醫院可能沒有這樣區分），兒科區看小朋友、急救區搶救真的很緊急的病人、外傷區負責處理傷口或骨折、內科區就是看剩下的症狀。
一般來說，急診室的門口會有比較資深的護理師做檢傷，負責區分這個病人掛哪科、那個病人給誰看，更重要的是會把病人依照緊急程度做等級劃分，數字越低代表越緊急。像是外院心跳停止或意識不清會分成一級，人還可以表達但血壓掉很低或心跳飆超快分成二級，意識清楚但開始發燒分成三級，人可以走著進來分成四級。
因為制度上的規劃，我在急診的整個月都被分在外傷區。（其實這樣我滿喜歡的，可以看到很多很酷的主訴，內科區要面對一些很複雜的問題，我就不是很喜歡。）（好偏食的學習）
外傷區最常見的病人有兩種，一個是騎機車出車禍導致擦挫傷或骨折，通常都是年輕人或中年人：第二種是跌倒撞到頭的，這種通常是老年人居多。還有一些是工傷意外、跌倒造成撕裂傷、跟別人幹架、家暴，比較少見的會有自殘。
我的工作很簡單，看哪裡有需要幫忙就去哪裡，需要縫合傷口就去縫合、需要放尿管就去放尿管，有空的時間看看學長姐和老師怎麼處理病人的問題。
外傷區很多都是騎機車被車撞、騎機車對機車的車禍傷患，通常來急診之後會先詢問病人最不舒服的地方、評估病人手腳能動的程度。如果手腳明顯的痛或是無法行動（例如手舉不起來、腳抬不起來），可能代表有骨折，會讓病人先去照Ｘ光，再來處理傷口的換藥。
而且只要是車禍的患者，警察都會到急診室找傷患做筆錄，釐清整個車禍過程的事發經過，所以很常在急診外傷區看到警察穿梭在其中。不過如果是打架鬥毆送急診室的狀況，也會看到警察在盤問事發狀況。
看了這麼多傷患，其實會因為出車禍來急診的，很多都是騎機車的人，不太會有汽車車禍的傷患。這些車禍患者小至擦傷，大至骨折、撕裂傷都有，騎機車真的要比開車小心很多，有時候不是自己不小心、是別人不小心，騎車上路真的要注意安全。尤其是騎機車被載的人，出事的時候往往會比駕駛更嚴重（可能坐在後面沒辦法第一時間看到事故、來不及反應），所以真的要很注意。
外傷區會有很多骨折的患者，有的可能是老人家跌倒、有的可能是出車禍、有的可能是工傷意外，急診這邊只要照完Ｘ光發現有骨折，就會聯絡骨科醫師來判斷是不是需要開刀。
也因為我前陣子在骨科的關係，幾個認識我的骨科學長來看會診的時候，會跟我打招呼、還會跟我教學病人的Ｘ光和後續的處置。「誒，妳現在到急診了喔！」還會這樣說。
有個骨科醫師學長Ａ，有時候會待在急診外傷區兼診，某天跟我最熟的另一個骨科學長Ｂ來看病人、順帶和Ａ學長聊了幾句，又cue了站在旁邊的我：「學長，旁邊的學妹上個月在我們科，人家很認真耶。」Ａ醫師馬上轉頭看我：「難怪我覺得你很眼熟，妳來我們骨科幾次了啊？」
我算了算：「嗯，包含學生實習的話，我去骨科四次了。」Ａ醫師超級驚訝：「為什麼！為什麼要來我們科這麼多次！」我在思考我要回答因為骨科風氣很好、大家都很親切這種拍馬屁的答案，還是老實交代因為骨科實在過得太爽，旁邊的Ｂ學長開口解圍：「哎呀，因為Ａ學長你很教學嘛。」
平常不太跟學生聊天、不太跟我講話的Ａ醫師馬上露出一臉不好意思的表情，接下來的時候只要我有跟到他，他都會多教學幾句。這裡的醫師也是滿可愛的。ＸＤ
我也常常跟外傷區的急診學長跑來跑去，有一次遇到打球打到手指生長板骨折、指甲掀起來的弟弟，急診學長請了一個我不熟的骨科醫師來會診。骨科醫師覺得弟弟的狀況可以在急診固定就好，所以當場就把弟弟推進治療室。
剛好那時候護理師都很忙，我就跑進去當助手，幫忙遞東西、拆器械、消毒，看骨科醫師把弟弟的傷口關起來。結束之後我一邊整理器械，一邊聽到骨科醫師問外面的學長：「誒誒，那個幫忙遞東西的是誰啊？不是護理師吧？」「喔喔，是我們的ＰＧＹ學妹，她很優秀的。」（嗯？？？）
好像聽到這句話後，骨科醫師馬上走進治療室，開始跟我教學剛剛的弟弟是什麼狀況，因此他採用了什麼治療、還有後續的處理。急診的學長和骨科醫師真的是都很可愛。ＸＤ
我在急診外傷區最大的功勞，應該就是幫忙處理那些撕裂傷口的縫合。舉凡小朋友跌倒撞到、年輕人出車禍、老年人撞到頭撞到臉，只要有撕裂傷要縫合，通常都是我在處理。（如果板上有人前一陣子到我們醫院掛急診縫合，搞不好是我處理的ＸＤ）
年輕人和中年族群最配合，所以沒什麼困難的，難的大概是老人家和小朋友。有的老人家可能有失智的問題，很容易出門在外不小心跌倒撞到，這時候要縫合，他們也都會喊痛、會掙扎，就增加了縫合的難度。
老人家還好一些，小朋友的傷口縫合直接被我歸類在地獄級別。縫合這種技術，最理想狀況是病人完全不要動，但小朋友怎麼～可能～不動～～不要講縫，連最一開始的傷口消毒，他們都可以直接哭的好像你揍了他一拳一樣，每次我看到急診外傷科出現要縫的小朋友，我都要先幫自己做好心理建設，再去幫爸爸媽媽做心理建設。
所以我偷學了一些護理師學姊的絕招，有的會拿棉被把小朋友整個人捲成壽司卷，把他們的手腳都用棉被固定捲起來，叫爸爸媽媽一個抓棉被，一個固定頭。可是有時候是爸爸媽媽自己看了會於心不忍，要出動護理師來抓，偏偏小朋友掙扎起來力道超～大～～請護理師來固定小朋友我都會不好意思，要請我同事幫忙輪流抓。
縫合的流程是先消毒、打麻醉、再開始縫，打麻醉應該是最痛的步驟，但小朋友光是消毒藥水碰到傷口的刺癢感，就可以哭得像是什麼一樣。有的小朋友甚至在你消毒完之後還是瘋狂亂動，整個過程都必須比平常動作快兩倍，不然等一下小朋友可能就要直接跳起來了。
偏偏小朋友會撞到的地方都是頭啊臉啊，都不是好抓的部位，之前我同事來幫忙我固定小朋友、我來縫頭皮，縫完之後我和我同事都已經滿頭大汗，我同事就說：「你有沒有覺得很像在海上縫傷口？一直晃啊晃的。」……所以我才說我真的很討厭幫小孩縫傷口。
我自己小時候也有撞到下巴、縫傷口的經驗，但我怎麼不記得我小時候有這麼讓人崩潰？我還記得當時的急診醫師在我臉上蓋無菌單、我的視野被綠色布單遮蔽起來的記憶，然後我爸媽一直緊緊抓我的手跟我說沒事。實際上我也覺得是沒事啊。
當時還有遇到喝酒喝茫撞到臉的阿北要縫傷口，我一邊縫一邊和他聊天，得知他其實是個慢性酗酒仔。阿北以前有嘗試戒酒，在戒酒中心的兩三個星期真的滴酒未沾，出去之後又受不了，恢復以前的狂喝模式。
看著阿北其實跟我爸年紀差不多，但在酒精的作用下，外表比起同年齡的人老了十歲。「阿北啊，你看你喝酒都喝到跌倒了，以後不要喝了啦。」在醫院看過太多喝酒喝到害死自己的案例，我忍不住勸他。「不喝酒很痛苦餒。」
「可是喝酒對身體很不好啊，而且北北你喝酒撞到臉都破相了，你這麼帥，怎麼可以破相勒？」「都一把年紀了，哪有破相啦，沒差啦。」我繼續柔性勸導阿北，跟他聊到他的兒子、他的小孩、他的家庭。
「醫師啊，等一下讓我看你長怎樣後某？」阿北的臉被我的無菌單蓋起來了什麼都看不到，所以他其實也算是在跟我瞎聊啦。（我在放什麼爛梗）「賀啊，快好了嘿。」我把縫好的傷口用紗布蓋起來，把阿北臉上的布單拿走。
「啊醫師，你叫什麼名字？」我拿我身上的白袍繡字給他看，「好，我會記得你的。」「阿北，我叫什麼名字不重要，重要的是你不要再喝酒了啦。」我也不知道我的勸導有沒有效，但說真的，能救一個是一個。
急診外傷區有時候會遇到一些特別的狀況，像是遇到一個阿北的主訴是：使用釘槍的時候，釘槍不小心打到大腿。什麼情況？！我仔細觀察阿北的傷口，一個很小很小的的洞，阿北解釋他剛剛還有看到釘子的頭露在皮膚外面，可能走著走著，釘子就掉進去了。
照了Ｘ光發現釘子距離皮膚大概兩公分，學長信心滿滿地對我豎起大拇指：「學妹，移除異物沒問題的齁！」然後他就很放心的交給我了。不是吧——萬一釘子卡在很深的地方怎麼辦——我硬著頭皮帶阿北躺到治療床上，消毒之後打了麻醉就開始掏那根針。阿對了，阿北說那根釘子比我們平常用的棉花棒還細。
我在阿北的大腿皮膚下面掏了老半天，還是掏不出什麼東西，本來想著要去推超音波來掃，想想還是先跟學長求饒。（有押韻）學長跟我一起到治療室，猛力把傷口劃開超大，一邊劃刀一邊說「喔這個已經掉到肌肉層了喔！」我被學長的大動作嚇一跳，阿北居然滿臉和平的說不會痛，看來我的麻醉技術還不錯。
終於，我跟學長撈了快半小時，終於被那根又細又長的釘子撈出來。阿北一臉平靜地說「哈哈這次是第二次啦～」挖勒拜託你下次小心一點好不好…
（就是當事釘子，有問過阿伯說要丟掉了我才在丟掉之前拍照的）
以前我有寫過一句話，「如果說在醫院病房看到的是社會百態，那在急診室看到的，就是社會的陰暗角落。」這句話尤其在急診外傷科更是明顯。舉凡家暴驗傷、暴力鬥毆、槍械砲擊，或是工傷意外，這些都看得清清楚楚。
舉個比較輕微的例子。很多時候發生工傷意外的，是那些外籍勞工，大部分是在工地或是工廠發生意外，造成骨折或皮肉傷，陪著他們來的，大多都是雇主或上司。有時候會跟他們建議病人的狀況要開刀處理，往往都會得到一句「哎呀不用了啦」或是「我急著要出院啦」之類的答覆。可能多一事不如少一事吧，但總覺得那些外籍勞工也是社會中需要幫助的一份子。
「醫療暴力你們可能比較少遇到，最多遇到的可能是家庭暴力。如果家暴對象是一般成人，通常我們不能強制介入，一定要是當事人有意願通報，我們才能請社工介入。」學姊拿出一疊家暴通報單給我們看。
「這種印象中的家暴，比較多在急診室會遇到。但是你們在住院病房其實也是會遇到的，知道是什麼嗎？就是對老人家的虐待。虐待包含暴力行為和忽視，假如你看到老人家身上出現身體內側的瘀青或是不自然的受傷，或是老人家有出現被餓到等等的狀況，其實就應該要通報家暴了。就算在醫院，是可以直接撥打113的唷。」
「還有啊，兒童的虐待我們是一定要通報的。如果小朋友出現很怪異的燙傷、骨折、瘀青，或是很明顯新舊交雜的傷口，或是家人講的受傷機轉非常奇怪，像是說六個月大的小孩自己撞到頭，他根本不會爬，要怎麼撞到頭？不只這樣，之前我們有遇過從高腳椅子上跌下來的，那個我們也要通報。雖然證實小朋友的確是自己掉下來的，但這個部分涉及到疏忽——家長怎麼會讓小朋友自己在高腳椅上呢？所以還是要通報。」
這個月在急診，我最有印象的是一個褥瘡的阿姨。還記得我之前在一般內科的日記有提到的，我幫一個褥瘡的阿姨傷口換藥換了一個月嗎？……對，她回來急診了。而且正在發燒和掉血壓，一看就是休克中。
我和學長去釐清整個狀況，發現她幾個月前的傷口沒事，有事的是旁邊靠近薦骨的皮膚，整片發紅發黑，看起來就是長期躺床壓出來的。「天啊…」學長看到也驚呼一聲。其實病患本身就是臥床病患，外傭的照護功能也不好，她上次出院前我們就叮嚀過一定要小心防範褥瘡，沒想到又發生這種事。
「有點奇怪，單純的褥瘡不應該會敗血性休克，我覺得照個電腦斷層好了。」學長一邊說一邊開單。檢查很快就做好了。「……學妹，我們要開始厚著臉皮找外科，看誰願意介入了。」影像檢查顯示屁股後面的傷口幾乎爛到深層去，已經吃到肌肉層的深度，而且涉及範圍非常廣。
「這個已經不是單純的蜂窩性組織炎或褥瘡了，這個是Fournier gangrene。一定要趕快開刀啊。」Fournier gangrene是一種發生在肛門附近或會陰部的壞疽，簡單來說就是這個部位受到感染所以皮膚和皮下組織、肌肉整個爛掉，致死率極高。（貼心提醒剛吃飽不要去搜尋圖片）
後來病人推去開刀房做清創手術做了好幾次，爾後甚至因為傷口距離肛門太近，為了防止傷口再次被大便污染，還得再做腸造口，讓糞便從別的地方出去。……其實在上次住院我照顧阿姨的時候，當時的外科醫師已經跟她說明過屁股的褥瘡不好處理，如果會被大便碰到，一定要做人工肛門來預防。沒想到事情還是走到這步了啊……
在急診室免不了的會遇到要急救的狀況，這時候我們這些菜鳥能做的就是去幫忙壓胸。見過好多場的急救過程，我印象最深刻的應該是一個阿嬤。阿嬤因為意識不清來急診，急診醫師判斷是尿毒症造成的，所以在急診室穩定下來後先送去洗腎室洗腎。
「洗腎室9595，洗腎室9595．」阿嬤被推去洗腎後，全院廣播突然響起來，本來還坐著的急診醫師馬上跳起來衝去洗腎室。看起來是剛才被推去洗腎的急診的阿嬤，我們趕快也衝去幫忙。
「快點抽血、擠甦醒球！快點！」資深的腎臟科醫師學長指揮大家行動，大家馬上循著本能做事。我們一陣忙亂，家屬匆匆趕來洗腎室，急診醫師馬上去解釋病情和後續處理。「你們要想一下要不要救，如果拿不定主意，我們壓胸30分鐘沒回來，就會停了。」
「學姊，換妳喔。」學弟示意我接手壓胸，確認沒脈搏後我趕快跳上床邊繼續壓。不用了，不要救了…」家屬一直哽咽著，但我還是得動作到所有在場家屬都同意才行。「沒關係了，下來吧。」護理師拉著我下來，表示大家都同意不救了。我們收拾東西、撤除病人身上的管路，我眼角餘光看到幾個家屬還緊緊抓著阿嬤的手，做著最後一場道別。
在急診室總是會看到很多意想不到的狀況，隨時面臨可能的突發狀況，也是急診的魅力所在吧。我對急診醫師都是大大的respect。
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