達人專欄 嗨嗨！不分科住院醫師的旅程經過了婦產科、外科、兒科、急診，現在到了內科。我們這種剛畢業的菜鳥，第一年在內科至少要待滿三個月，而且一般內科是必定要到的一站。
一般內科聽起來很神秘，明明內科裡沒有這種科別，通常認知裡的內科應該是心臟內科、胸腔內科、肝膽腸胃內科、風濕免疫科啊，那一般內科是在做什麼？這麼說好了，可以把一般內科當成是比較廣泛、病情較輕微的科別，因為是讓剛畢業的住院醫師來顧病房，所以通常是收治病情較單純的病人。
每家醫院的一般內科會有點不同，我們醫院的一般內科主治醫師還是有各自的內科次專科，像我跟的老師是肝膽腸胃內科的次專科，所以病人會跟腸胃道疾病比較相關。
通常醫生會收住院的病人，有的是主治醫師在門診認為需要進一步治療，或者是急診判斷需要住院治療的病人就會收住院。我們老師的病人數相對不多，我和另一個也是不分科住院醫師的同事一起照顧老師的病人。
因為是一般內科，總是會有一些奇奇怪怪又特別的病人。先來講這個阿伯，本身是有肝癌的病史，最早在去年是因為肚子痛到急診，檢查下來發現是肝癌破裂導致腹內出現而產生的腹痛，緊急收入院做血管栓塞。
出血治療好了，阿伯定期在老師的門診拿肝癌的標靶藥物和Ｂ肝藥物治療。幾個月後的某陣子，阿伯覺得全身無力虛弱，到了急診發現電解質不平衡，趕快收住院治療。在住院期間，大家瘋狂在找他低血鈉的原因，打電話問腎臟科醫師怎麼治療他的低血鈉等等。
不過阿伯本人是個很悲觀的人，因為低血鈉的關係，我們選擇效力很強的點滴治療，也就導致阿伯每天都要抽血兩三次確認電解質。（電解質不能矯正太快，神經會受傷，所以要固定時間抽血確認）我每天早上都會去看病人，有次阿伯就說：「可不可以不要再抽血了，我要出院！我要回家！回家！」
我好說歹說勸住他，阿伯接下來又說：「從肝臟有問題到現在，真的很痛苦，為什麼要一直住院？我這輩子是不是就這樣完蛋了？」然後又重複了好幾次同樣內容的話。得癌症什麼的肯定是不好受，我想讓他覺得我是站在他那邊的，還是秉持耐心站在床邊聽他抱怨，結果他抱怨了二十分鐘。
好不容易治療一個多禮拜，阿伯的電解質有恢復、活動力也不錯，老師同意讓他回家。誰知道兩個星期後，阿伯又全身無力、腳腫跑來掛急診，又收到老師這邊。
「阿伯，你這次怎麼了？」阿伯努力想表達什麼，阿伯的老婆站在旁邊講了很多症狀，聽起來像是阿伯本人不想來，但阿姨死拖活拖把阿伯硬是給拉來。總之應該是第一次出院開的藥效力不夠強需要調整，低血鈉又出現了，所以阿伯還是又不舒服。
經過幾天的治療和調整用藥，阿伯有變得比較有精神，但腳還是很腫。「我要回家，回家才可以親近大自然，住在這裡很不方便！你知道我以前讀哲學的，哲學系的人就是＊＠＄＊）＊））（」我早上的查房，阿伯總會拉著我講一大堆東西，我甚至聽他講話聽了20分鐘。（還好病人不多，我才有時間聽他講這堆…）
隔天早上，阿伯又開始吵護理師說要回家。「阿伯，你腳還是很腫欸，我們再治療一兩天啦，好了再回去。」「我很想回家，醫師到底知不知道？」「阿伯，我就是醫師，我每天都有來看你餒。」「我知道啊，我跟你這麼聊的來，你為什麼要這樣對我？！」……厲害了，我居然有被病人情緒勒索的一天…
終於，主治醫師同意讓病人回家，我總算可以跟阿伯說再見。真的以後都要好好的照顧自己，不要再來住院了欸。
特別的病人還有很多，有個阿姨本身是滿嚴重的自體免疫疾病患者，下半身癱瘓也沒什麼知覺，基本上都是靠外籍看護在照顧。這次因為發燒被送到急診，但當時急診也找不出原因，懷疑是泌尿道感染加上阿姨本身臥床這種高危險因子，先收住院治療。
我一開始以為要當成泌尿道感染，誰知道在我仔細身體檢查之後發現，阿姨的屁股有個超大、超黑的褥瘡，我趕快找整形外科的學姊來看。「她這個就是躺太久坐太久的褥瘡喔，如果沒有繼續進展，先換藥治療。」
本來想說規則換藥和打抗生素就好了吧，隔天阿姨的褥瘡居然開始流膿流血。我趕快找了整形外科的主治醫師來，主治醫師看看傷口，用棉棒一戳，居然直接打通表皮的洞，還往內戳得很深：「ＸＸ小姐，你這個褥瘡傷口其實很深，建議要開刀清創喔。這個一定要開刀了，不開的話會繼續爛下去，可能骨頭也會傷到喔。」
阿姨思考再三，最後決定開刀治療。我覺得褥瘡這種問題滿尷尬的，因為褥瘡通常就是病人行動不便、躺太久造成的，會躺太久可能就是照顧者——醫療機構、看護、家人——疏忽，沒有定時讓病人翻身所以才出現褥瘡。會有褥瘡很大原因是照護不足、甚至是經濟能力不佳，可是褥瘡的治療又耗錢耗力，對於那些經濟能力不佳的臥床病人可以說是雪上加霜。
開完刀後，整形外科醫師要我們每天換兩次濕敷換藥（wet dressing）。濕敷換藥是外科很常見的換藥法，只是我不是在跑內科嗎？為什麼會變成這樣每天一直換藥啦？！
還好阿姨還是滿配合的（可能也知道不配合就好不了吧），每天換藥和打抗生素之後，沒有再發燒、傷口也很乾淨、有持續在長肉出來，只是這種很深的褥瘡傷口，要完全養好至少要好幾個月甚至幾年。阿姨說她原本薦骨的地方以前也有褥瘡，當時長好花了四年。真驚人……
可能每天都來換藥的關係，和阿姨有變熟一些。雖然阿姨本身是話少的人，但三週下來，感覺阿姨的戒心有稍微放下，我還會跟阿姨聊聊她還在讀國高中的兒子。有一天，阿姨突然跟護理師說要請假外出，大家都很納悶，她行動這麼不方便，外出是要去哪？護理師問阿姨，也問不出個所以然。
我去換藥的時候隨口和阿姨聊起她請假的事情，她才慢慢地說：「就，以前生完小孩和老公離婚了，我要去法院處理撫養權的事情。」……的確是，阿姨平常都要靠外籍看護照顧日常起居，那以前是怎麼帶孩子的呢？阿姨的兩個小孩都有來探病過，我有些印象，就是典型的青春期愛滑手機又不愛搭理人的弟弟，不過其中一個兒子倒是主動說出院後可以每天幫忙換藥。
可能阿姨平常也覺得家事不想對外人提起吧，所以才只跟我說。像阿姨這樣的情況，真的是過得很辛苦，後來療程做完，阿姨準備出院回家，希望她回家之後兒子會好好照顧她，母子之間關係會親近一點。
我們醫院的內科醫師普遍比外科醫師犀利（我指的是對學生、對住院醫師的態度），我和同事每天在查房前報病人的時候，都很怕被電爛。我剛到內科開始顧病人時，因為很多要領沒抓到，差點被老師靈魂拷問到下不了台。偏偏一般內科又是教學示範的病房，很多次我跟老師查房，後面會坐一排年輕的主治醫師觀摩教學。被學長姐圍觀我的出糗現場，我整個尷尬到不行…有一次真的被老師電爛，後面的學長還小聲地安慰我：「學妹，我以前也是這樣啦，新手嘛，不會很正常。」
但老師脾氣很好啦，該做的事情有做到、該注意的細節有注意，有自己看書、有自己的想法，老師其實不太會批評什麼。到了月底有比較上手了，也沒有再被老師罵了。
（大家平常待的醫師辦公室，護理師都說這裡是網咖）
當時有個阿姨，主訴是意識不清被送來急診，後來診斷是糖尿病控制不佳引起的脫水狀態造成的意識改變。因為阿姨當時狀況較差、後來又合併膽囊炎，先送到內科加護病房治療了一段時間，後來才住到老師這裡。
這個就有點奇怪了，我們老師是肝膽腸胃科醫師，但這個病人的膽囊炎不是我們老師處理的，而且阿姨又有糖尿病，應該是由內分泌科醫師照顧才對吧？……一問才知道，本來阿姨要給內分泌科醫師照顧，但內分泌科醫師覺得他手下都是剛畢業的住院醫師，這個病人狀況比較難，會照顧不來，所以要給腸胃科主任；但腸胃科主任剛好出國，所以才轉來我們老師這裡。
老師聽完這一串緣由，抬頭看我、冷笑了一下：「結果現在變成是妳照顧了，繞了一大圈，還是一樣給剛畢業的人顧啊。」我也覺得莫名其妙好嗎：）
阿姨剛轉來普通病房的時候，人還有點昏昏欲睡。我根據她的血糖調整胰島素劑量之後，血糖值慢慢穩定下來。說也神奇，阿姨整個精神都回來了，甚至可以下床走路，我都差點要覺得自己是神醫了。可以算是我在內科，少數幾個覺得很有成就感的時候吧。
除了這些之外，還有些很特別的病例。有個年輕女性，因為手抖、幻覺所以到急診，急診評估後決定收入院。我和同事仔細問起她的病史，發現她是長期失眠的病患，大約半年前曾經換過安眠藥。近期她發現自己懷孕了，到婦產科診所就診，婦產科醫師請她先暫停使用目前吃的安眠藥。
結果她一把安眠藥停掉，就開始出現無法控制的手抖和幻覺，情況越來越嚴重所以到急診求助。但仔細從病史、抽血檢查評估起來，我們覺得她應該是安眠藥戒斷造成的症狀，那不是應該住到精神科病房才對嗎？關內科什麼事啦ＸＤ
後來請精神科醫師根據她懷孕、和現在的疾病狀況，調整她的安眠藥之後，戒斷症狀就慢慢消失，順利出院回家了。我跟同事到後來還是覺得她其實可以不用住院的。
當時有個阿姨，本身是乾癬的患者，主訴頭皮傷口流膿到急診。急診那邊一看，發現她的傷口變成一個大洞，開始流膿流血，趕快就收住院。偏偏那時候風濕免疫科的醫師出國了，結果這個病人就變成我們老師的患者了。
她說她上個月從樓梯上摔下來，臉部瘀青，去急診發現有顱內出血，所以去神經外科的加護病房觀察。「可是那個神經外科，都沒有處理我頭上的傷口耶。」怎麼可能沒有處理？真的沒有處理嗎？病人講的話大概只能信一半。
總之，病人從神經外科病房出院後，完全忘記自己頭上有傷口還跑去洗頭，所以才造成頭皮傷口的感染。這也就算了，病人居然還對四類抗生素過敏（我們常用的抗生素也才五六類…），可是傷口感染不可能不用抗生素治療，導致我們一開始要選用抗生素的時候還真是傷腦筋。
我們也請整形外科來評估病人的傷口，整形外科醫師決定在床邊幫病人清理傷口的膿，結果傷口才剛劃開，裡面滿滿的都是頭髮，到底怎麼跑進去的……後來病人自己也下定決心，把頭髮直接全部剃光，專心養傷口。
這個病人本身是高度敏感的類型，或許以比較白話的形容詞來說是…神經質？她常常抱怨這裡癢、那裡癢，我和同事仔細看她全身的皮膚也沒看出哪裡奇怪，沒有疹子、沒有傷口、沒有腫塊、沒有紅斑，什麼都沒有，但她還是說很癢很癢，我觸診很久也摸不出所以然。後來將就開了條無傷大雅的藥膏給她，她擦一擦居然說癢有改善，我也不知道到底是不是心理作用。
她甚至敏感到會說「給她打針的時候，她可以感覺到藥劑流過她的血管，感覺藥從手臂的血管流到心臟」，聽了滿頭問號，到底真的還假的？後來找機會問到病人本來的免疫風濕科主治醫師，主治醫師兩手一攤，表示「妳就聽她講就好了」。
這個病人和前面那個屁股褥瘡的阿姨住了將近一個月，我這個月來和同事都在忙著換藥，一個是頭皮傷口、一個是屁股褥瘡，我們兩個人都強烈懷疑自己其實是在外科吧。ＱＱ
最後這個阿伯是我在離開一般內科前照顧到的，他來急診的主訴是確診和全身無力，急診評估後收住院。誰知道阿伯住院之後開始瘋狂解黑血便，解黑血便解到人沒什麼力氣，手掌和腳掌整個變白，毫無血色（可以低頭看一下自己的手掌，正常人的手掌是粉紅色的）。
而且阿伯住院、解黑血便的時間是週日，週日我不在醫院，根本不知道發生什麼事。直到隔週一，也沒有護理師跟我交班，是我一個一個研究新病人，才發現阿伯還正在解血便，嚇到趕快聯絡檢查室安排胃鏡。解血便或黑便通常是腸胃道在出血，血便可能是大腸出血、黑便可能是胃部或上消化道出血，所以才要做胃鏡。
做完胃鏡，腸胃科醫師發的報告寫：「Mallory-Weiss tear，胃部無出血、小腸很多血液殘留，要做其他檢查找出血點」。胃鏡是從嘴巴、食道一直到胃部的內視鏡檢查，所以可以看食道、胃和前端十二指腸的病灶。
這個實在有點奇怪，Mallory-Weiss tear指的是食道和胃的交界撕裂傷，通常是喝很多酒、喝到一直吐，胃酸短時間反覆跑到食道才會出現的。食道和胃的交界的確有一點小傷口，但胃部一片潔淨、小腸又很多血，前思後想都覺得很不連貫。小腸很多血，但前端的胃很乾淨，這有可能嗎？食道的傷口也沒有大到會造成持續黑便啊？
我再去跟阿伯詢問他的病史，他才說來急診的前一天，不知道為什麼吃完午餐後很用力的吐了一大堆食物出來，他吐完之後踩到自己的嘔吐物跌倒，屁股著地。在這之後，因為他那幾天沒大便，他又肚子很用力的在馬桶上想解便。
……聽起來有點荒謬的過程，但好像又說得過去。主治醫師看完報告，要病人再去做出血檢查。簡單來說是打顯影劑，打完之後照核子掃描看哪裡跑出顯影劑，表示正在出血。報告做完，是小腸的尾端在出血，但那個位置比較少出血，而且為什麼小腸的前端會看到那麼多血？尾端和前端距離超遠耶。
想來想去，好像只能用跌倒造成腹腔壓力太大、又用力解便、還加上確診，各種壓力因素造成腸胃道出血和解便。最後的治療方式就是輸血輸了幾天，完全禁食讓腸胃道休息，後來也就好了。人的生命力真的很強。
中間阿伯的太太一直問能不能吃東西、好幾天沒吃東西、為什麼不能吃東西，我解釋了好幾次因為食道和胃有傷口，食物進去的話摩擦到傷口又會繼續流血，所以要讓腸胃道休息。阿伯本人可以接受，但他太太還是跳針，我解釋到心很累，我知道他沒吃東西，可是他本人不想吃東西，點滴也可以補一點熱量，為什麼要糾結在不能吃東西上ＱＱ硬要吃東西會更慢痊癒捏！！……還好阿姨最後可以接受，我有時候光是面對家屬就焦頭爛額，好佩服護理師一次要面對好幾床的家屬，真是了不起……
在一般內科的一個月順順的過去，一開始常常被唸，後來變得上手了，也沒有再被唸了，可喜可賀。但總會覺得自己還有很多要改進的地方，有時候會出現「如果我早點發現」、「如果我更有警覺心」、「如果我早點開藥上去」……這類的想法。
我還在從工作中學習，而且學習這件事，是沒有終點的。只能希望自己越來越進步了。
（在內科值班直接炸掉的頭髮……）
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