之後就要固定在神經外科，對自己是個大考驗。畢竟要開始看會診，外加顧普通病房和加護病房的病人，加上開刀零零總總。這幾個月就好好充實自己，並且持續增進自己的基礎開刀技術。
而值班也是訓練自己的好機會。
晚上電話打來了，說一個腦出血的病患，開完刀放置腦室外引流(EVD)。今早引流變少，病患開始出現嘔吐和頭痛。整個人也變得懶散。
這個一看就很有可能是顱內壓太高造成的問題。通常這種腦室外引流是由下面一個裝置來做腦脊髓液引流控制：
來源：Greenbreg’s handbook
看起來很複雜，加上前面有些醫學名詞，所以我就整個簡單說明一下：
1.對於腦這個東西，我們可以把它當成泡在腦脊髓液裡面的巨大組織，上面有血管包覆。
2.而腦脊髓液這種東西你可以把它理解成成分類似於血漿的透明液體。
3.腦脊髓液是由腦裡面的空腔，也就是腦室(所以人的腦袋真的有洞)生成的，最後會排出頭部以外。這種流動的液體可以把腦生成的廢物帶走，也因此被認為是人類需要睡眠的原因。
4.為什麼廢物不是被血液帶走呢？因為我們的腦很受保護，跟血管之間有個屏障，叫做血腦障壁，只有小分子可以進出。這種血腦障壁不只阻止部分感染的入侵，同時也阻止了一些藥物釋放到腦部的能力。所以最近有利用超音波短暫增加血腦障壁通透性的研究(但只能維持一個小時，所以還在研究中)。
5.腦、腦脊髓液和血液因為塞在頭骨裡面，所以具有固定的體積。如果我們的腦脊髓液或是血液不容易排出去(水腦就是腦室因為腦脊髓液排不出去，而被撐大的俗稱)，或是什麼血塊生成等等的，就會壓縮到腦部的空間，進而影響我們的神經學上的表現。
6.圖片左邊的那塊板子，根據與基準點(耳洞的位置)的垂直高度，可以建立一個壓力。要流出的液體需要克服這個壓力才能流進板子裡面的蒐集管。
所以這個病人，可能就是因為血水引流減少，造成血水太多壓迫到腦部，造成一些臨床症狀。最早出現的症狀有什麼呢？主要還是頭痛、噁心和嘔吐。其中嘔吐很典型的表現是「噴射狀嘔吐(projectile vomit)」，就是你看到驚聲尖笑第二集那個神父和中邪少女互噴的樣子：
或是兩女一杯那種嘔吐也算，這裡就不特別放圖片了。
另外也會有視乳突水腫的問題，臨床表現上有2/3的病患會出現視覺障礙的問題。另外還可能出現第六對腦神經障礙，造成眼睛無法往外看。
生命徵象可能出現典型的Cushing’s 三角：血壓高、心跳慢以及呼吸不規律。但只有1/3的病患三個都會同時有，所以還是要搭配臨床表現。
目前病患以及符合頭痛還有神經學上的改變，現在我只需要確認病患的意識還有嘔吐表現就好了。
到病房，病患生命徵象只有血壓高的問題，嘔吐確實是噴射狀嘔吐。意識變得混亂，不知道自己的姓名、位置還有目前時間。病患家屬同時也表示病患感覺視野變得模糊。腦室外引流的板子設定壓力為15公分水柱。
這些都更可以確定病患是腦壓上升了，於是我把病患的床頭搖高到40-50度，重新定位好基準點，把板子上的壓力調降到10公分水柱。最後再跟家屬衛教顱內壓升高，同時告訴他們病患出現什麼神經學症狀一定要立刻反應給護理師。
經過一個晚上後，病患意識改善很多，可以清楚表示自己的姓名、位置和時間。另外也不再頭痛和嘔吐了。
這是好結局，所以如果遇到這種腦室外引流就少的病患，非專科的住院醫師流程是什麼？
1.確定好病患的情況，穩定生命徵象
2.把板子上的壓力調降3-5公分水柱，如果病患顱內壓上升，考慮將床頭搖高到40-50度
3.跟當天值班的專科住院醫師或主治醫師報告，看要做什麼處理。如果疑似完全塞住，或許他們會考慮給病患安排電腦斷層檢查，如果真的如此，那他們會給病人安排緊急手術。如果是繼續觀察，病患還是有腦壓高的問題，再考慮給予藥物治療
