達人專欄晚上八點多正在吃晚餐想著下一篇巴哈創作文的時候，電話突然來了。
護理師告訴我有個60歲的阿伯看起來有點怪怪的，伴隨著吐血。到病房才知道這是一個本身酗酒罹患肝硬化的病人，因為腰椎感染而住院接受手術。目前已經住了快一個月，用抗生素有控制下來。
病患神情呆滯，牙關緊閉同時嘴上都是鮮血但生命徵象穩定。沒過多就出現了很典型的癲癇症狀：上肢抽搐外加全身抖動。當然牙關依舊緊閉。
對於急性的癲癇處置一開始要先穩定病患的生命徵象與血氧。其實這也是在接觸病患症狀前最重要的事情，只是過去醫學系考試基本上都是看症狀回答鑑別診斷。因此一開始接觸病患往往都太優先去思考鑑別診斷，卻忘了最基本的生命徵象與血氧。
接受了鼻套管供應氧氣後，病患的血氧、血壓、呼吸頻率、體溫與心律都有維持住。於是我給了4毫克的鎮定劑lorazepam。打完後病患也緩和下來，沒有繼續發作。看到病患穩定之後，我給病患繼續用氧氣，同時也裝置了血氧監控來避免病患突然血氧掉。
另外也跟家屬解釋鎮定劑可能會讓病患睡上幾個小時，再詢問家屬最近有沒有飲食、大小便或藥物的改變。家屬表示自己最近才來照顧病患，有多給病患飲用魚湯，病患大小便正常，沒有便秘發生。
初步處理後就可以開始去思考可能的原因。病患酗酒與肝硬化是很好的線索，但我不太覺得是酒精戒斷症候群或是肝腦病變。理由是酒精戒斷症候群的癲癇往往是戒斷20-24小時之後，病患從住院開始計算沒喝酒起碼也快一個月，時序搭不太上。而肝腦病變的症狀主要還是嗜睡或躁動等症狀，癲癇反而很少見。
不過因為癲癇是大腦皮質不正常放電所造成，一些電解質不平衡、潛在的感染發炎、肝腎功能差造成毒素代謝不了，都可能影響大腦的正常放電。於是跟學長討論後，我安排了發炎反應、肝腎功能、電解質以及血氨的檢查。另外也安排了腦部電腦斷層看有無潛在的出血或梗塞導致皮質受損。
最後結果出來，數值跟先前差不多但是血氨有升高。而電腦斷層則顯示病患腦部有萎縮的情況，可能是跟長期酗酒有關。所以整個事件比較可能的是蛋白質攝取過多造成血胺增加，進而導致癲癇發作。而病患吐血也是因為牙關緊閉傷到口腔造成，這也在之後檢查口腔發現舌頭被咬破中得到證實。
對於這種血氨升高的處理也很有趣，就是給予瀉劑讓病患大量拉肚子，來排掉過多的血氨。於是我開了Lactulose給病患使用。
另外有鑑於病患肝功能很差，我也常規性給予病患Levetiracetam而非Valproic acid來避免病患癲癇。Valproic acid這種藥的副作用很多，包含血球減少、肝指數上升與連帶的血氨增加，同時也會影響胎兒發育。所以一般使用Valproic acid三到六個月要特別抽血追蹤。
處理告一個段落，病患也漸漸醒過來。對剛才發生的事毫不知情，還很不高興我們打擾他睡覺。無論如何，有處理好病患，看到他可以意識恢復是讓人很開心的事情。這也再次提醒我我遇到病患很危急的時刻，保持冷靜與維持病患生命徵象的重要。
