主題 達人專欄

醫學生日記:麻醉科,一、二、三,睡著囉!(多)

芊芊∣ㄑㄑ | 2022-05-15 09:00:06 | 巴幣 14068 | 人氣 2294

  這兩週到麻醉科實習,麻醉科是性質滿特別的一科,其他科別大部分都有自己的病房、自己的病人,但麻醉科沒有病房、沒有自己的病人,主要的工作內容是守護(?)那些要來開刀的病人。
 
  用打王來比喻的話,外科醫師像負責輸出的角色,麻醉科醫師比較像負責開輔助技能的後援角色。(應該可以這樣講吧?我好久沒打電動)從排定麻醉方式、開始麻醉、手術中、術後麻醉催醒的過程,病人的生命徵象會由麻醉科來照護,確定病人手術之後在恢復室的生命徵象穩定和意識清楚,才會把病人推回病房休息。要完成一台手術,外科醫師和麻醉科醫師都功不可沒。
 
  如果從病人的角度來看的話是這樣:你從準備室被推到手術室,躺在手術台上後,麻醉科的護理師在你手上和身上裝設心電圖貼片、裝血壓計和血氧機、打上靜脈點滴。麻醉科醫師向你確認身份和預定進行的手術,確認你有無藥物過敏、以前是否開過刀、是否有過麻醉經驗,請你嘴巴打開,看看你的牙齒有無鬆動,接著向你說明麻醉過程。
 
  「剛剛有幫你打點滴,那我們等一下就從點滴裡加藥讓你睡著囉!手會覺得痠痠是正常的,臉上這個是氧氣面罩,深呼吸就可以囉。」你在這個時候手腳都被固定住了,大概也只能眼睜睜且恐懼不安(?)的往上看著在頭部附近竄動的麻醉科醫師和護理師。「會覺得想睡了嗎?想睡就睡,醒來就開完囉…」你覺得眼皮越來越沉、越來越沉,身邊的聲音好像越來越遠,慢慢的進入夢鄉。
 
  當你醒來睜開眼睛,覺得喉嚨好像特別乾,拼命眨眨眼睛想看清楚周遭環境。想動卻覺得有點使不上力,周遭的人把你搬到另一張床上,接著估溜估溜的被推到其他房間去。這個房間有很多跟你一樣剛開完刀的人,大家都有點迷茫的躺在床上,很多護理師在你們的床之間跑上跑下。而你只覺得一陣疲累和疼痛,被接上監測器後,轉過身來又想繼續睡去。
 
  迷迷糊糊之間,你聽到有人在叫你。「病人狀況如何?都還好嗎?」「生命徵象都穩定,意識也可以。」床邊傳來一陣陣的對話聲,你懶洋洋的看著周遭的人。下一秒,你的病床晃蕩起來——「先生,手術結束了,帶你回去病房喔!」


  好啦,故事就此結束,這些大概是一個病人被推進開刀房會經歷的過程。預定的手術一般是在外科門診排手術日期的嘛,排定之後外科醫師會要求病人去看麻醉科門診。在麻醉科門診先確定病人要做的手術、要採用的麻醉方式,評估病人的健康狀況,以前是否開刀過麻醉過、有無藥物過敏,如果有特殊狀況或需求會註記上去。至於急診手術,病人在等候室的時候,麻醉科醫師會和護理師一起去床邊做評估。


  麻醉科醫師是輪班制,一個醫師一天會顧好幾間手術室,這幾間手術室的手術麻醉都是同一個人負責。麻醉科護理師負責做好前置的準備工作:裝監測器、打靜脈點滴,準備好後會叫麻醉科醫師進來麻醉。和前面講的一樣,醫師和病人再次確認基本資料,接著從手臂的點滴打入止痛藥、鎮靜藥、止咳藥、止吐藥、肌肉鬆弛劑,通常打入鎮靜藥物之後病人會覺得手臂痠痠的,接著不用多久,病人就睡著了。(但麻醉科醫師沒有像日劇演的一樣,數一二三四五六七…)
 
  這個時候,我們實習生的工作是負責去扣氧氣面罩。病人睡著之後會插氣管內管或放置喉頭面罩的管子在嘴巴,並接上控制呼吸的機器來維持病人的呼吸。(因為打了肌肉鬆弛劑,沒辦法自己呼吸的。)在插管之前,會先扣氧氣面罩讓病人吸一分鐘到三分鐘的純氧,後面插管的時候才不會讓病人缺氧。
(氧氣面罩,會連接麻醉機來給純氧)
 
  而在我們扣氧氣面罩的時候,護理師會幫忙把氧氣從面罩打進病人的呼吸道。「要怎麼看面罩有沒有扣好勒?剛剛病人自己深呼吸的時候,胸部有起伏嘛,妳就是看病人的胸廓有沒有像剛剛那樣起伏,然後面罩會有病人呼出來的霧氣。」在扣面罩的時候,學長姐會站在旁邊指導。
 
  氧氣給的足夠,接著是放置輔助呼吸的管子。會看病人的情況和手術種類決定要放什麼類型的管子,一般最簡易的是這種喉頭面罩的管子。我們睡著的時候舌頭會往下往後倒,有些人就是睡著時舌頭往下倒進而擋到呼吸道阻礙呼吸,所以才會打呼的。這種管子實際上沒有真的放到氣管裡面,只是放到舌頭的後下方,避免舌頭往後倒妨礙呼吸,所以侵入性比較低。
(喉頭面罩管,不是真的戳到氣管裡面去,傷害性比較小)
 
  氣管內管顧名思義就是從鼻孔或嘴巴放進去,經過喉嚨、聲帶抵達氣管。氣管內管接上呼吸機之後,可以透過機器直接把氣體打進肺部,同時也就可以把麻醉氣體灌進肺部去。氣管內管不只是麻醉科會放,有時候遇到病人呼吸狀況不好、有可能缺氧的情形,也會在急救的時候放置氣管內管,用來維持病人的呼吸和氣體交換
(一般的氣管內管)
 
  除了傳統的基本款氣管內管,還有因應各種不同需求產生的氣管內管。比方說要開甲狀腺的手術,需要隨時監測喉返神經的活性,就有一種加上金屬,可以導電以偵測聲帶神經訊號的氣管內管。還有胸腔外科的手術,會需要讓單側肺部塌陷,所以胸腔外科的病人要放的管子就可以控制哪邊的肺部通氣、哪邊要塌陷。
 
  不只是管子有很多種,放置氣管內管的方式也有很多種,最傳統的是這種用喉頭鏡撐開病人的嘴巴,從舌頭往上挑,讓我們直接眼睛可以看到聲帶,然後把氣管內管放進去。但這種方式有點風險,可能用喉頭鏡打開病人嘴巴的時候,施力點不對,會把牙齒尻斷或尻掉…這也是為什麼在麻醉之前要先看病人的牙齒會不會晃的原因…
  如果不適合用傳統的喉頭鏡,現在也有有鏡頭和小螢幕的喉頭鏡,或是有鏡頭和螢幕的通條。這種有螢幕的通條用法是把氣管內管套在外面,把通條從嘴巴放進去,從螢幕可以直接清楚看到聲帶,然後把氣管內管往前推,通條出來,完成。通常是用在比較難插管的病人
 
 
  剛到麻醉科的前幾天,主要都是在練習扣氧氣面罩和放喉頭面罩管子。每個人的臉型大小都不一樣,有胖有瘦、還會有沒牙齒的,所以練習扣面罩時一直在摸索手感和動作:找到病人的下頷骨,確定病人睡著後用力往上抬。有時候病人臉頰沒肉,還要用手努力推病人的臉,讓面罩可以密合。會一直想要練習也是因為萬一以後遇到病人要急救,病人氧氣濃度往下降,要做的第一件事一定是先用面罩給氧氣,再來才會是插管。一開始練習的時候會有學長姐說:「這個比較不好扣喔,確定要練這個嗎?」不過我總在想,以後要急救不可能挑病人,該會的還是要會,該練的還是要練吧。
 
  「學妹,妳來第幾天啊?…第一週喔?哇不錯耶,我很少看到有學生剛來就可以把面罩扣這麼好。」「謝謝老師…」「嗯真的,很少有學生讓我印象這麼深刻的!」…不得不說,麻醉科的老師和學長姐都好友善又很有趣,會隨時看著你的動作並隨時提出建議。
 
  後來幾天面罩扣得比較上手,老師們越來越放心,會讓我們做更多事情。「學妹,等一下妳來放氣管內管喔。」我接過老師手上的喉頭鏡,掰開病人的嘴巴,努力往上挑…「欸等等,妳位置調整一下,不然病人牙齒會斷。很危險的。」老師調整我拿喉頭鏡的深度和力度。「有看到聲帶了吧?把氣管內管放進去吧。」我順勢把氣管內管放進聲帶裡面,放置到適合的深度。「用聽診器確認一下是不是有放到氣管裡。」確認氣管位置正確之後,護理師幫忙接上呼吸機和貼膠帶固定。
 
  「妳剛剛應該稍微往上挑就好,不要把喉頭鏡放太深,太深妳會看不到。然後施力點是往上…」每個麻醉科醫師真的都很好很好,會馬上針對剛剛需要改進的地方做講解,也會提醒我們還有哪裡要注意,每次麻醉完都會教學,這裡的氣氛真的超級超級棒!
 
  麻醉科醫師是輪班制的,所以每天會跟到的醫師都不一樣,有些醫師膽子特別大,很難放的氣管也二話不說就讓我來。「學妹,這個病人啊他聲帶有長腫瘤,等一下耳鼻喉科的要做切片,我們用鏡頭來放氣管內管喔。來,鏡頭給妳。」老師說著說著就把接好氣管內管的鏡頭遞給我。
  …這個應該很難放吧?我來可以嗎?「妳從側邊把通條放進去,順著病人喉嚨的弧度往上翹、往內放,看到了吧?」的確,螢幕上可以清楚看到喉嚨、聲帶,還有聲帶上的巨大腫瘤。「好,趁現在,就這樣把氣管內管推進去!」我左手拿著螢幕,右手順勢把氣管內管放進去,看著氣管內管順順地進入喉嚨,也確認內管的確是放到氣管裡面。
 
  「很棒!這不簡單耶,妳成功啦!」老師老神在在地說。別這樣,老師你剛剛直接丟給我,真的嚇死我了好嗎?!沒想到連坐在旁邊等待病人麻醉的耳鼻喉科醫師,也轉過頭來對我比個讚:「哇~學妹厲害!」都是老師的功勞,不是我的啊QQ
(麻醉機,可以監測病人的生命徵象、控制呼吸、給麻醉氣體)


  一般來說,每一天最早的手術是從八點開始麻醉,所以麻醉科得在八點之前就先到手術室待命。所以麻醉科的整個作息時間都特別早,每天都是早上七點十分開晨會。真的是逼死我…尤其我還是在過完年假之後去跑麻醉科的,這個作息完全逼我早睡早起,每天醒來的時候天都還沒亮、溫度又低,超級厭世…
 
  不過這裡麻醉科的氣氛之好,完全打消早起的厭世感。主任對教學很要求,以至於從主治醫師、住院醫師甚至專科護理師學姊們,每個人都對實習生極度友善。幾乎每個護理師學姊都對我們好親切,主治醫師們在病人麻醉之後都會教學,幫我們上課也很用心,很願意和我們討論和解惑。主任還每個星期都拿桂圓蛋糕請我們吃,他哪來這麼多桂圓蛋糕啊。
(我當時很常跑到乳房外科的刀房,和那邊的麻醉科護理師姊姊比較熟,有天她誇我很認真,還送我一顆蓮霧XD)
 
  那天,刀房來了一個病人,病人在麻醉前滔滔不絕的跟麻醉科學長聊天,說自己家住哪裡哪裡、家裡是做砂石的,講話的時候可以聽到病人濃濃的煙酒嗓。「好啦,要給你打麻醉藥囉…」學長一邊打藥一邊說。「赫啦!大家到我那邊玩的時候跟我說嘿,我招待這裡所有人!」病人在閉上眼睛之前還很豪邁地說。
 
  「啊…一隻麻醉藥下去怎麼還沒倒?」旁邊等開刀的外科醫師說。「欸其實根據我的觀察,這種常喝酒、酒量好的人啊,麻醉藥可能都要打比較多欸。一般人甚至像小女生,半支多一點就夠了。不過是有遇過那種做特殊行業常常喝酒的女生,要打到快兩支。」麻醉科學長拍拍病人還有反應,順便再補了一支麻醉藥。
(這個就是麻醉科最常用的麻醉藥propofol,因為是不透明的純白色,又被叫牛奶針)
 
  「這個病人我記得平常就有在喝酒,家裡是做砂石的,常常應酬吧。…不過做砂石的是不是背景很硬啊?」外科醫師開始閒聊。「啊學妹,」麻醉科學長轉頭看向正在扣氧氣面罩的我:「這個病人的氣管內管我來放好了,我怕萬一沒放好,整個刀房的人都會被做成砂石。」「嗯,看來剛剛上一台腫瘤切除還不算大手術,現在這台才是今天整個刀房最大的手術。」外科醫師在旁邊幫腔,你們到底XD
 
 
  在麻醉科實習的時候,每天都在刀房之間跑來跑去,有時會看到一些很感興趣的外科手術。像是我去胸腔外科的手術房時,看到我當時跟的主治醫師正在開縱膈腔腫瘤的切除手術,我當下就想說「可惡,為什麼我不是現在跑他們科?這樣我就可以看到這台手術、甚至可以上去參與了欸!好可惜!」不知道這樣的自己是不是有點太貪心了呢。
 
  我很常跑到乳房外科的刀房去放氣管內管,前陣子跑他們科的時候和乳外的學長混滿熟的。病人麻醉好之後,學長推了超音波來掃病人的胸部、確定病灶的位置,我偷偷轉頭看學長怎麼掃,沒想到學長直接把超音波機器的螢幕推向我這邊,開始教學起來:「妳看螢幕上是不是有一團邊界不明顯、看起來很混亂的組織?大概在皮膚往下兩公分處,這個就懷疑是腫瘤。」學長真的...太可愛...(點這裡看乳房外科的實習日記
 
 
  就像前面提到的,有些醫師的膽子真的非常大,我在麻醉科的最後一天,碰巧跟到了態度親切又放手的主治醫師。不只是氣管內管願意讓我放,甚至連具侵入性的中央靜脈導管也主動提議給我來。
 
  這邊簡單介紹一下中央靜脈導管(CVC)。一般的點滴是打在比較表淺的小條靜脈,CVC是打在靠中心處的大條靜脈,方便我們給大量的輸液或高濃度的藥物。一般在預期狀況較差的患者身上會先打好CVC,為了預防後續需要緊急給藥時我們馬上就有管路可以用,不用在急救的時候還要花時間放導管。通常是打在脖子或鎖骨下方或大腿
 
  在麻醉科,只要是術後需要送到加護病房或預期狀況較差的患者,在麻醉好之後會由麻醉科醫師來放置CVC。中央靜脈導管是升上住院醫師之後必須要學會的技能,所以我一直很希望在學生時期能有機會嘗試。只是中央靜脈導管是侵入性較高的處置,萬一沒放好可能會氣胸、心律不整、打到動脈會大噴血,出事會很麻煩,所以很少讓學生放。
 
  本來一直是由住院醫師放中央靜脈導管的,我完全沒有預期自己有機會放到,所以那天在病人麻醉好之後,我就跑到其他刀房去練習插管了。沒想到後來主治醫師叫住我:「欸學妹,妳剛剛跑去哪裡啦?本來想說中央靜脈導管給妳放的耶。」乾!那學長你為什麼不早說!氣死我了!!!我真的真的真的真的很想放啊啊啊啊啊!……但人不能太快死心,我跑去翻麻醉科的紀錄,當天還有一台手術需要放,於是我厚臉皮的跑去拜託學長。學長想了想:「我不確定那台手術什麼時候開始耶,可能會晚上才麻醉喔,那個時候我就下班了耶。」
 
  …難道我要放棄了嗎!正當我思考要不要乾脆提早下班讓自己心情好一點,十分鐘後學長突然拍拍我的肩膀:「那台手術要提早接,現在病人被推進去了,我們趕快過去吧!」好個雲霄飛車般的轉折……學長一樣讓我扣氧氣面罩、放置氣管內管,確定病人麻醉好之後,護理師學姊把備品全部推到手術檯邊。「妳看病人脖子,他的頸靜脈很大條,應該是滿好放的,妳等一下就從這裡下針。」學長壓了壓,確定血管的位置。
(脖子放CVC的示意圖)
 
  嗯,第一次放真的很抖,我一邊穿無菌衣,一邊思考放中央靜脈導管的整個流程。之前看學長姐就算打過很多次,遇到難放的病人還是卡了很久,我會不會等一下怎麼下針都抽不到血?學長會不會覺得讓我來放是個錯誤?會不會要讓大家去幫我推超音波來找血管?會不會延誤到外科醫師他們開刀的時間點?
 
  (這段是放靜脈導管的敘述,因為有點複雜就不特別解釋ㄌ)做好消毒和舖無菌單的準備之後,我拿起細針往靜脈下針。哇,居然一針就順利回血!我再拿起粗針往下進針,還是有回血!好感動!接著我再把導線放進去,過程中也很順利;但放dilator時有點不順,學長接手過去,他確定導管進入血管後又讓我繼續做後續的步驟。確定導管通暢和縫合固定之後,學長仔細檢查:「嗯,縫得很好!就這樣吧!
 
  剛好要開刀的外科住院醫師也是我認識的學長,我放中央靜脈導管的整個過程他站在旁邊全程監督,有雙重靠山的感覺讓人安心不少。以前都是看學長姐或老師來放CVC,自己放還真的是第一次(學長是在我下針的時候才知道我是第一次放,難道我平常看起來很經驗豐富嗎QQ),幸好整個過程很順利、沒有給別人添麻煩、後續照X光也沒有問題,更感謝麻醉科學長主動放手讓我來!臨床經驗再+1,是在麻醉科的完美收尾!
(平常會在口袋塞聽診器,這天剛好收起來了才拍照的)
 
  在麻醉科的兩周除了報告有點多之外都滿令人開心的,學到很多知識,也學到很多寶貴的實戰經驗。學長姐、老師和護理師們都很友善很親切,很喜歡這裡的氣氛!希望下一科也可以像在麻醉科一樣學到很多東西!


  下次的醫學生日記是「骨科,完美老師與夢幻的兩周!」,如果喜歡這類文章,記得按下訂閱、收藏,我們下次見!


 



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FIRB
一二已經睡着了Zz
2022-05-16 07:25:31
小金井薰
2022-05-16 08:36:26
Jr
想當初我全身麻醉醒來時是哭著醒啦,因為我夢到討厭的人事物 ..... 現在想想就覺得好丟臉
2022-05-16 14:34:52
喬佛
喉鏡可以很容易把牙齒弄斷喔.... CVC那個圖皮膚上的膜是幹啥用的ㄚ
剛考完有機看到propofol都會想要用哪些試劑來合成哈哈哈
2022-05-17 02:30:18
醫學小妹
我都晨會就直接睡著囉 吃完飯也睡著 連下班也⋯ 不用喊一二三也沒關係!
2022-05-21 18:55:04
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