主題 達人專欄

醫學生日記:乳房外科,女人心中最軟的一塊。(文長)

芊芊∣ㄑㄑ | 2022-03-06 09:00:10 | 巴幣 30210 | 人氣 6606

  接續一長串的外科實習,這次是到乳房外科實習兩週。某些醫院的乳房外科被歸在一般外科,不過在某些醫院(像我們醫院)是獨立出來一科的,乳房外科只處理乳房的相關疾病,想當然爾病人絕大部分都是女性。會來乳房外科求診,不外乎是乳癌、乳房健檢異常、乳房發炎,也有少部分是來做乳房外觀的美容,但絕大多數還是乳癌了。
 
  乳房外科跟其他外科有個顯著的不同處,就是乳房外科的手術種類沒有其他外科那麼多。舉例來說,乳房外科很多手術類型是乳房切除、乳房整型這幾種為主,但其他外科比如整型外科,整型外科的手術就涵括皮瓣重建和移植、清創、靜脈曲張、面部骨折、手部骨折等族繁不及備載。
 
  雖然手術種類不多,但乳房外科的強項是腫瘤治療。剛剛有提到,乳房外科的疾病最主要還是乳癌,乳癌跟其他癌症比起來,進展比較慢、復發時間長、病人存活的時間也比較長。這會造成什麼影響呢?因為乳癌患者多、他們活得也久,所以藥廠藥商會更願意投注資金和心力在研發乳癌的藥物,人多代表市場大嘛!很現實的。所以乳癌衍伸出非常多治療,有針對不同機轉的藥物、有關於乳癌基因的研究,因此乳房外科成為性質比較特殊的外科。
  我跟的主治醫師是乳房外科的主任,病人極多,剛到科上的第一天就被學姊指派了病歷作業。我本來想說寫病歷應該沒什麼難的,但當我試圖要搞懂病程進展而打開檢驗報告,就被各式各樣的病理檢測、免疫螢光染色搞得一頭霧水。一邊看書一邊對照著各種報告,乳癌真是個複雜的疾病…
 
  隔天是老師的刀日,一整天排滿了手術。乳房外科的住院醫師非常多,經常是學長姐主刀,拉學生一起上手術檯幫忙。經過簡單的科內介紹之後,學長拉我到另外多開的一間刀房。「學妹學妹,等一下的刀妳一起來幫忙。」
 
  這台刀是乳腺炎的清創,簡單來說是把發炎的地方劃開,然後死命地把爛掉的組織挖掉。老師走進刀房看了看,抬頭交代學長:「你等一下就把這邊清乾淨喔,不要太客氣!太客氣的話下次一定還會繼續發炎,辣手摧花!知道吧?」學長點點頭,什麼辣手摧花啊?聽起來超可怕的…
 
  「學妹,以後有想走外科嗎?」其實我不確定以後到底想走什麼科,但我知道乳癌的那些知識我唸不起來,既然如此,我能在這科帶走什麼?我是不是可以在這個外科好好的學習手術室的一些基本功,像是鋪無菌單、消毒、縫合皮膚?
 
  「有!我想走外科!」短暫思考之後,我決定這樣回答。「嗯,那妳去刷手穿無菌衣,然後去拿消毒鉗和消毒碗。」我和學長穿好無菌衣之後,他教我在病人麻醉後怎麼消毒,再拿消毒乾淨的無菌單鋪在病人身上,用夾子固定。(各家醫院的無菌單摺法和鋪的順序會不太一樣。)
(傷口外面的綠色布單,就是無菌單)

  「這台手術比較簡單,用力把壞掉的組織掏乾淨就對了!」學長一邊說,一邊用右手超級大力死命挖掘掏空病人的胸部組織。我知道這只是手術,但是看到有人拼命挖爆胸部,感覺超級痛的啊!就跟男生看到其他男生的蛋蛋被踢爆一樣的感覺吧!「接下來把濕紗布塞進去就可以了…」最後數了數,因為病人的傷口太大,結果塞了十塊紗布進去…而這些紗布每天都要換新的,就不提後來我們幫病人換紗布的時候,病人在病房的慘痛哀號了……
 
  第二台是乳房外科較常見的手術,根據影像定位把懷疑為腫瘤的部分切掉。「學妹,妳知道做為一個助手,妳該注意的是什麼嗎?」這台手術只有我和學長兩個人,學長因此有比較多機會和我說話。「妳要一直注意主刀者在做什麼,馬上給予協助。妳有聞到電燒味吧?表示妳吸煙管拿得不夠近。」整台手術下來,學長隨時會對需要改進的地方給予回饋。從來沒有外科的學長姐會這樣給我作為助手的建議,所以我非常感謝學長!
 
 
  撇除在刀房的時間,其他時候會在病房寫病歷和換藥。學姊分了一床病人給我,說是乳房感染的患者。通常乳房會感染,主要是因為哺乳或抽菸,要不然就是被伴侶咬傷而感染(這是真的…),但看看這個患者的年紀實在不像有哺乳或性生活活躍,抱持著好奇心,我去向患者詢問病史。
 
  (以下這段經過改編)「請問乳房的部位曾經有開放性傷口嗎?平常有沒有剃毛的習慣?」本來想說同樣身為女性,我問這種問題或許比較不尷尬,沒想到病人突然語帶哽咽:「我沒有剃毛,但胸部上的傷口是我自己劃的。」「…請問大概是什麼時候的事情呢?」
 
  「我平常有在吃情緒控制的藥,我上個月換衣服的時候照鏡子覺得壓力很大,看自己的身體越看越不順眼,情緒一來就…」病人說著開始掉淚,我趕緊抽幾張衛生紙給她。「這樣啊,平常有什麼壓力大的環境或原因嗎?」「…我可以抱抱妳嗎?我平常沒有工作,在疫情這段期間連我常去的服務活動都被取消,只能悶在家裡,心裡覺得好痛苦…我沒有經濟壓力,孩子也大了,處在這個會被其他人說『你憑什麼不開心?』的環境,我卻還心情鬱悶,也找不到人傾訴,這樣一想就更難過了…」
 
  病人輕輕握著我的手。「我以前曾經做過好幾份工作,但每一次不是公司倒閉、因為家庭而辭職,就是被資遣,後來年紀大了根本找不到工作。可是我也想要對家裡有貢獻,我也想要有經濟能力啊…我很想證明自己是有能力、有貢獻的……」聽病人這麼說,我很能了解她的感覺:我喜歡工作、我也想要賺錢,我想要證明自己的能力和生產力:「我能理解,我覺得自己也是這樣的人。」
 
  「這些事情,我跟我老公說了他也聽不懂,只說我很笨,為什麼要傷害自己?可是他根本不懂我的想法啊!我不敢跟身邊的人說,不想給他們壓力,也擔心他們知道我的弱點之後會攻擊我…這些事情我沒有跟主治醫師說,還好有妳在…」病人的語氣越來越輕,兩行眼淚從眼角滑落,我只能握著她的手、拍拍她的肩膀,讓她知道這裡有個人會聽她說話。
 
  這算是傳統社會觀念造成的壓力嗎?老一輩會說,女人只要待在家裡相夫教子就是善盡本分。家庭是很重要,可是人生從來都不是只有家庭。被壓在家庭框架下的女性幾乎沒有外出工作或社交的機會,可是有人重視過她們的聲音嗎?
 
  因為少了經濟能力,又會在伴侶關係中被不平等的對待,若對外人傾訴,可能又加之外人以「不知足」的冷言冷語,對心理造成的鬱悶,日積月累,終究需要宣洩的出口。女人擁有足夠的經濟能力,是不是在家庭或社會上就能握有話語權呢?是個值得思考的問題。
 
 
  乳房外科的病人有個特色:心理上的焦慮與緊張,比其他科別還來的更顯著。會來乳房外科就診的女人,多半是乳癌要進行乳房的部分或完全切除。比起子宮或卵巢這些骨盆腔器官的移除,乳房手術會直接對外觀造成巨大的改變,外觀上的改變加上對罹患癌症的憂心,是造成他們如此憂慮的原因。
 
  「醫生啊,我這個癌症會不會很嚴重?我腋下淋巴結是不是要全部拿掉?會不會已經轉移了啊?」每次找病人問診,病人往往會焦慮的提問,每每要耐心的病人解釋病情狀況。雖然一個病人這樣對談下來要花不少時間,但同時會督促自己去了解怎麼向病人衛教和解釋,也是在學習呀。


  「學妹,上來當助手。」第二週漸漸習慣在手術台上幫忙,學長如果缺人手就會讓我上去。以往在其他科,學長姐不讓學生接手術前的準備,雖然有些人會覺得這是不需要叫學生做的雜事,但考試會考,而且未來升任正式醫師的時候一定要會做,所以能夠早點練習到是一樁好事。
 
  乳癌切除手術的病人,在手術之前會先做放射線定位。在腫瘤附近注射放射性物質,腫瘤的血液會流經腋下淋巴結,手術中掃描輻射線最多的位置來找到與腫瘤密切相關的淋巴結,並且取下做化驗。而在手術中會在腫瘤附近注射染劑,淋巴結也會變得藍藍的,到時候會更容易找到腋下淋巴結。
 
  「同學,染劑讓妳打。」主治醫師把針筒遞給我,把染劑打進腫瘤處的皮膚。接著老師和學長切開腋下,找到變成藍色的位置,同時也用輻射線掃描儀器掃描腋下。會用兩種方式來找到腋下淋巴結,是因為肉眼不太能輕易分辨出淋巴結和周邊組織。
 
  取下淋巴結並且送冷凍切片判讀後,回來切除乳房腫瘤和周圍組織。「邊緣要綁線作記號,同學妳會tie線嗎?(指的是外科繩結)」老師縫了一條線在腫瘤邊緣,抬頭看著我。「老師,她沒問題的!」不等我回答,學長就開口回應了。欸等等…「那這個就讓妳綁囉!」在老師和學長的注視下,我盡快綁好外科繩結,幸好沒有辜負學長的期待。老師似乎也對我滿放心的,接下來的繩結全部讓我綁。
  老師切下腫瘤和邊緣組織後,留下學長和我收尾。「學妹,一個優秀的手術助手,要做到的是協助主刀者快速進行手術。像剛剛tie線,妳應該一手先抓住線尾,老師針一離開就可以馬上綁線,才不會浪費時間。妳的一點小動作都可以讓主刀者節省時間,累積起來是很可觀的,而且展現出妳對手術的熟悉度,會獲得更多機會。」學長一邊關傷口,一邊提醒我身為助手的注意事項。
 
  以前沒什麼上手術檯的機會,所以自然不會想那麼多。在上一科胸腔外科實習時,我一直努力想做好助手的工作,同時我也想學更多、以後也可能走外科,所以我希望可以早點提升對手術的熟悉度和敏銳度,但沒有前輩的提點,有時候會不知道該往哪個方向前進。很感謝這裡的學長,隨時會觀察我們身為助手的表現,並且時時提醒需要改進的地方。
 

  乳房外科每天都有不少手術,每次手術後的傷口全都是使用連續皮下的縫法,是因為美觀上的考量。(subcuticular continuous suture,就是前面幾篇都有提過的繡花啦。)可能是因為我幾乎每天都在刀房出現,然後晃來晃去說自己想練習縫傷口XD,只要學長們不趕時間,就會讓我上去縫合。「學妹,這個傷口就交給妳來囉!」常常學長把傷口止血完畢,便轉頭交代我刷手上去。
 
  「欸,是這樣嗎…」「妳針夾淺一點,鑷子夾著往外帶,不要把傷口掀起來。對,夾著皮往外拉,針跟著一起帶就好!」一開始縫合傷口,因為不熟悉、因為緊張,手其實是會抖的。但因為有前輩願意給予練習的機會,再加上學長們隨時會站在旁邊看,儘管是獨自一人做事,但有後盾而毫無顧忌的學習感覺真的很棒
 
  一開始當然是縫得滿糟的,學長們會說「時間內縫不完就算了」、「傷口開開的啊,拆掉重來囉」,然後拆掉我縫的部分,拿走我手上的持針器他們自己來。不過有練習真的有差,第一週還不太OK,第二週好像抓到訣竅了,再也沒被拆過。
 
  「妳縫皮膚縫得還行啊,那皮下組織也給妳縫囉?就是用subcutaneous simple的縫法就好。」學長越放越多,我本來只有縫皮膚的,後來連皮下組織也放手給我來,幸好沒出什麼差錯。「嗯!學妹妳縫得不錯啊,傷口都有關起來也很漂亮,有R1、R2(指的是外科住院醫師)的水準了!真的不是開玩笑!」學長確定傷口沒問題,貼上紗布時對我大力肯定,甚至還跑去跟主任這麼說。你們真的太好了,給好多練習機會又這麼愛的教育!!
 
 
  一天下午,我本來待在病房做報告,手機突然響起來。「喂學妹嗎?來門診手術室一下。」最熟的學長打給我,把我叫去刀房。我換好衣服走到目的地,學長冷不防地說:「學妹,有看過拔人工血管嗎?( remove port-A)沒有?等一下妳先看我拔一台,第二台讓妳拔。」
 
  欸等等!這是我可以做的嗎?不是吧,我甚至從來沒看過怎麼拔耶?「學長,我…可以嗎?」「這個不難啊,一般是最資淺的外科住院醫師來做的,我剛好今天沒什麼事,可以帶妳做。反正等一下妳先看我做一次,第二次讓妳來,我會一直在妳旁邊監督的,放心吧。」學長胸有成竹地說。不是吧學長你怎麼對我有信心啊?我差點在刀房嚇到閃尿欸!!!
 
  需要長期做化學治療的病人,會在鎖骨附近放一段人工血管直通大條的靜脈,這樣每次打藥都從人工血管的基座下針就好,不需要每次都要找周邊靜脈、也可以預防藥品滲漏造成的皮膚發炎。化療療程做完的病人,會把人工血管移除,不只是外觀不好看,放久了還是有感染風險。
 
  這個小手術是局部麻醉處理的,病人一直都清醒著。學長一邊和病人解釋手術流程,一邊消毒鋪單、打麻醉藥,在原本的傷疤處劃刀,找到人工血管的基座和導管後,熟練的把人工血管夾出、綁線止血,最後把傷口縫合起來,整個過程流暢到讓人瞠目結舌。「做完囉,可以吧?下一台就給妳來囉!」站在旁邊嚇到目瞪口呆的我只能說:「好啊,沒問題啊!」
  我還處在腦袋可以理解整個流程,但不確定手能不能做到的階段,學長就叫下一個病人進來了。徵求病人的同意後,我試著讓自己冷靜下來,用充滿信心的語氣向病人解釋整個流程,並且在學長的幫助下順利完成消毒、鋪無菌單、打麻醉藥。「沿著上次的手術疤痕下刀。」學長遞給我手術刀。
 
  這是我第一次在病人身上劃刀,這種手握權力的感覺好特別,我知道自己正在跨出醫學生涯的一大步,而這步在此刻顯得多麽不真實。劃開皮膚,我一邊思考學長剛剛的動作,一邊自己用電燒刀燒開組織,順利找到人工血管的基座和導管。「夾著,拉出來,綁8字繩結止血。」學長遞了兩把蚊式鉗和針線給我,將近七成的過程學長在旁邊看著,有需要時才出手相助。「完成囉!現在幫你縫傷口喔!」學長拿著拔下來的人工血管給病人看,並示意我縫合皮下組織和繡花縫皮膚。
  幸好之前已經把縫法練到熟,不至於讓病人等太久,很快就把傷口關起來。「第一次來說做得不錯了,但妳剛剛有些地方還是會手抖吧?像第一次下刀的時候,妳應該快速、用力的劃開到皮下,不要重複劃刀。」最後學長針對我需要加強的地方給了很多回饋,能夠有人帶領並且自己主刀開這種門診手術,真的內心充滿感激!非常謝謝他願意給我機會!
 
  在乳外的最後一天同樣是這個學長值刀房,有拔人工血管的手術,學長也把我叫進去讓我主刀。這次跟上次不同,所有的步驟都是我自己來,消毒鋪單打麻醉直到縫傷口貼美容膠,學長全程只站在旁邊看。同樣的手術再做一次,第二次多了不一樣的體悟:很多小細節都有改進的空間,我應該要把每個步驟做到盡善盡美,即便是這樣的小手術也有很多眉眉角角要注意,才能提升手術的速度。
 
  「一樣是熟練度和自信程度要加強,但是已經很好了,遠超出我實習生時的程度了!大概已經有外科第一年住院醫師的程度囉!我跟妳講的很多教訓,一般是不會跟學生或不分科醫師講的,通常是跟外科住院醫師講的!要有自信,以後歡迎再回來我們科聊天或上刀!」學長一邊收拾器械,一邊跟我說。
 
  第一次自己完整的主刀一台小手術,在手術台上的時候好緊張好緊張,明明知道下一步該做什麼,卻有時候會緊張到腦袋空白一下。病人又是清醒的,很怕自己會弄痛病人,隨時要注意著病人的反應,展現出肯定的自信心。親身體驗過一回,打從心底佩服外科的學長姐和老師,這麼熟練、這麼冷靜,我應該要用多少時間磨練自己,才能達到他們的十分之一或百分之一呢?做的事情越多,反思的空間也就越多。


  乳房外科的兩週咻一下就結束了,總覺得自己在這科獲得了好多。同時體會到別人所說的「乳房外科的病人普遍情緒化」這件事,同樣身為女性,似乎可以同感這些病人的擔憂與不安。陪著病人聊聊她的人生,讓她宣洩積累已久的鬱悶,原來我也可以藉由傾聽來療癒病人,原來我也可以讓病人安定心神。
  從來沒想過自己可以在實習時就學到這麼多東西,真心感謝這裡的學長,知道我想學更多,也不吝嗇的傾囊相授。第一次在實習時感受到自己有被重視、而且也被視為人力,他們總是對我很放心的讓我當助手,在需要時也一直是我的後盾和靠山。很飄飄然的充實的幸福感,希望我會一輩子記得這種感動。



  下次的醫學生日記是「帥氣的消化外科!」,如果喜歡這類文章,記得按下訂閱、收藏,我們下次見!
 
 
 






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創作回應

克雷翁辛強
Y型鍊好看耶!
2022-03-07 11:48:15
一劍封邪兵燹
辛苦妳了 +油.
2022-03-07 17:55:28
妹妹的橡皮擦
辛苦了 其實我一直有個疑問 請問派大星的褲子呢0.0
2022-03-08 07:23:29
厭世小魔女
抱抱是最棒的語言╰(*´︶`*)╯
2022-03-12 11:50:56
幻-冥絕天破斬
想請教一下芊芊,乳房有什麼症狀是需要趕緊去檢查的
2022-03-13 00:41:51
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