達人專欄 接續一長串的外科實習，這次是到乳房外科實習兩週。某些醫院的乳房外科被歸在一般外科，不過在某些醫院（像我們醫院）是獨立出來一科的，乳房外科只處理乳房的相關疾病，想當然爾病人絕大部分都是女性。會來乳房外科求診，不外乎是乳癌、乳房健檢異常、乳房發炎，也有少部分是來做乳房外觀的美容，但絕大多數還是乳癌了。
乳房外科跟其他外科有個顯著的不同處，就是乳房外科的手術種類沒有其他外科那麼多。舉例來說，乳房外科很多手術類型是乳房切除、乳房整型這幾種為主，但其他外科比如整型外科，整型外科的手術就涵括皮瓣重建和移植、清創、靜脈曲張、面部骨折、手部骨折等族繁不及備載。
雖然手術種類不多，但乳房外科的強項是腫瘤治療。剛剛有提到，乳房外科的疾病最主要還是乳癌，乳癌跟其他癌症比起來，進展比較慢、復發時間長、病人存活的時間也比較長。這會造成什麼影響呢？因為乳癌患者多、他們活得也久，所以藥廠藥商會更願意投注資金和心力在研發乳癌的藥物，人多代表市場大嘛！很現實的。所以乳癌衍伸出非常多治療，有針對不同機轉的藥物、有關於乳癌基因的研究，因此乳房外科成為性質比較特殊的外科。
我跟的主治醫師是乳房外科的主任，病人極多，剛到科上的第一天就被學姊指派了病歷作業。我本來想說寫病歷應該沒什麼難的，但當我試圖要搞懂病程進展而打開檢驗報告，就被各式各樣的病理檢測、免疫螢光染色搞得一頭霧水。一邊看書一邊對照著各種報告，乳癌真是個複雜的疾病…
隔天是老師的刀日，一整天排滿了手術。乳房外科的住院醫師非常多，經常是學長姐主刀，拉學生一起上手術檯幫忙。經過簡單的科內介紹之後，學長拉我到另外多開的一間刀房。「學妹學妹，等一下的刀妳一起來幫忙。」
這台刀是乳腺炎的清創，簡單來說是把發炎的地方劃開，然後死命地把爛掉的組織挖掉。老師走進刀房看了看，抬頭交代學長：「你等一下就把這邊清乾淨喔，不要太客氣！太客氣的話下次一定還會繼續發炎，辣手摧花！知道吧？」學長點點頭，什麼辣手摧花啊？聽起來超可怕的…
「學妹，以後有想走外科嗎？」其實我不確定以後到底想走什麼科，但我知道乳癌的那些知識我唸不起來，既然如此，我能在這科帶走什麼？我是不是可以在這個外科好好的學習手術室的一些基本功，像是鋪無菌單、消毒、縫合皮膚？
「有！我想走外科！」短暫思考之後，我決定這樣回答。「嗯，那妳去刷手穿無菌衣，然後去拿消毒鉗和消毒碗。」我和學長穿好無菌衣之後，他教我在病人麻醉後怎麼消毒，再拿消毒乾淨的無菌單鋪在病人身上，用夾子固定。（各家醫院的無菌單摺法和鋪的順序會不太一樣。）
（傷口外面的綠色布單，就是無菌單）
「這台手術比較簡單，用力把壞掉的組織掏乾淨就對了！」學長一邊說，一邊用右手超級大力死命挖掘掏空病人的胸部組織。我知道這只是手術，但是看到有人拼命挖爆胸部，感覺超級痛的啊！就跟男生看到其他男生的蛋蛋被踢爆一樣的感覺吧！「接下來把濕紗布塞進去就可以了…」最後數了數，因為病人的傷口太大，結果塞了十塊紗布進去…而這些紗布每天都要換新的，就不提後來我們幫病人換紗布的時候，病人在病房的慘痛哀號了……
第二台是乳房外科較常見的手術，根據影像定位把懷疑為腫瘤的部分切掉。「學妹，妳知道做為一個助手，妳該注意的是什麼嗎？」這台手術只有我和學長兩個人，學長因此有比較多機會和我說話。「妳要一直注意主刀者在做什麼，馬上給予協助。妳有聞到電燒味吧？表示妳吸煙管拿得不夠近。」整台手術下來，學長隨時會對需要改進的地方給予回饋。從來沒有外科的學長姐會這樣給我作為助手的建議，所以我非常感謝學長！
撇除在刀房的時間，其他時候會在病房寫病歷和換藥。學姊分了一床病人給我，說是乳房感染的患者。通常乳房會感染，主要是因為哺乳或抽菸，要不然就是被伴侶咬傷而感染（這是真的…），但看看這個患者的年紀實在不像有哺乳或性生活活躍，抱持著好奇心，我去向患者詢問病史。
（以下這段經過改編）「請問乳房的部位曾經有開放性傷口嗎？平常有沒有剃毛的習慣？」本來想說同樣身為女性，我問這種問題或許比較不尷尬，沒想到病人突然語帶哽咽：「我沒有剃毛，但胸部上的傷口是我自己劃的。」「…請問大概是什麼時候的事情呢？」
「我平常有在吃情緒控制的藥，我上個月換衣服的時候照鏡子覺得壓力很大，看自己的身體越看越不順眼，情緒一來就…」病人說著開始掉淚，我趕緊抽幾張衛生紙給她。「這樣啊，平常有什麼壓力大的環境或原因嗎？」「…我可以抱抱妳嗎？我平常沒有工作，在疫情這段期間連我常去的服務活動都被取消，只能悶在家裡，心裡覺得好痛苦…我沒有經濟壓力，孩子也大了，處在這個會被其他人說『你憑什麼不開心？』的環境，我卻還心情鬱悶，也找不到人傾訴，這樣一想就更難過了…」
病人輕輕握著我的手。「我以前曾經做過好幾份工作，但每一次不是公司倒閉、因為家庭而辭職，就是被資遣，後來年紀大了根本找不到工作。可是我也想要對家裡有貢獻，我也想要有經濟能力啊…我很想證明自己是有能力、有貢獻的……」聽病人這麼說，我很能了解她的感覺：我喜歡工作、我也想要賺錢，我想要證明自己的能力和生產力：「我能理解，我覺得自己也是這樣的人。」
「這些事情，我跟我老公說了他也聽不懂，只說我很笨，為什麼要傷害自己？可是他根本不懂我的想法啊！我不敢跟身邊的人說，不想給他們壓力，也擔心他們知道我的弱點之後會攻擊我…這些事情我沒有跟主治醫師說，還好有妳在…」病人的語氣越來越輕，兩行眼淚從眼角滑落，我只能握著她的手、拍拍她的肩膀，讓她知道這裡有個人會聽她說話。
這算是傳統社會觀念造成的壓力嗎？老一輩會說，女人只要待在家裡相夫教子就是善盡本分。家庭是很重要，可是人生從來都不是只有家庭。被壓在家庭框架下的女性幾乎沒有外出工作或社交的機會，可是有人重視過她們的聲音嗎？
因為少了經濟能力，又會在伴侶關係中被不平等的對待，若對外人傾訴，可能又加之外人以「不知足」的冷言冷語，對心理造成的鬱悶，日積月累，終究需要宣洩的出口。女人擁有足夠的經濟能力，是不是在家庭或社會上就能握有話語權呢？是個值得思考的問題。
乳房外科的病人有個特色：心理上的焦慮與緊張，比其他科別還來的更顯著。會來乳房外科就診的女人，多半是乳癌要進行乳房的部分或完全切除。比起子宮或卵巢這些骨盆腔器官的移除，乳房手術會直接對外觀造成巨大的改變，外觀上的改變加上對罹患癌症的憂心，是造成他們如此憂慮的原因。
「醫生啊，我這個癌症會不會很嚴重？我腋下淋巴結是不是要全部拿掉？會不會已經轉移了啊？」每次找病人問診，病人往往會焦慮的提問，每每要耐心的病人解釋病情狀況。雖然一個病人這樣對談下來要花不少時間，但同時會督促自己去了解怎麼向病人衛教和解釋，也是在學習呀。
「學妹，上來當助手。」第二週漸漸習慣在手術台上幫忙，學長如果缺人手就會讓我上去。以往在其他科，學長姐不讓學生接手術前的準備，雖然有些人會覺得這是不需要叫學生做的雜事，但考試會考，而且未來升任正式醫師的時候一定要會做，所以能夠早點練習到是一樁好事。
乳癌切除手術的病人，在手術之前會先做放射線定位。在腫瘤附近注射放射性物質，腫瘤的血液會流經腋下淋巴結，手術中掃描輻射線最多的位置來找到與腫瘤密切相關的淋巴結，並且取下做化驗。而在手術中會在腫瘤附近注射染劑，淋巴結也會變得藍藍的，到時候會更容易找到腋下淋巴結。
「同學，染劑讓妳打。」主治醫師把針筒遞給我，把染劑打進腫瘤處的皮膚。接著老師和學長切開腋下，找到變成藍色的位置，同時也用輻射線掃描儀器掃描腋下。會用兩種方式來找到腋下淋巴結，是因為肉眼不太能輕易分辨出淋巴結和周邊組織。
取下淋巴結並且送冷凍切片判讀後，回來切除乳房腫瘤和周圍組織。「邊緣要綁線作記號，同學妳會tie線嗎？（指的是外科繩結）」老師縫了一條線在腫瘤邊緣，抬頭看著我。「老師，她沒問題的！」不等我回答，學長就開口回應了。欸等等…「那這個就讓妳綁囉！」在老師和學長的注視下，我盡快綁好外科繩結，幸好沒有辜負學長的期待。老師似乎也對我滿放心的，接下來的繩結全部讓我綁。
老師切下腫瘤和邊緣組織後，留下學長和我收尾。「學妹，一個優秀的手術助手，要做到的是協助主刀者快速進行手術。像剛剛tie線，妳應該一手先抓住線尾，老師針一離開就可以馬上綁線，才不會浪費時間。妳的一點小動作都可以讓主刀者節省時間，累積起來是很可觀的，而且展現出妳對手術的熟悉度，會獲得更多機會。」學長一邊關傷口，一邊提醒我身為助手的注意事項。
以前沒什麼上手術檯的機會，所以自然不會想那麼多。在上一科胸腔外科實習時，我一直努力想做好助手的工作，同時我也想學更多、以後也可能走外科，所以我希望可以早點提升對手術的熟悉度和敏銳度，但沒有前輩的提點，有時候會不知道該往哪個方向前進。很感謝這裡的學長，隨時會觀察我們身為助手的表現，並且時時提醒需要改進的地方。
乳房外科每天都有不少手術，每次手術後的傷口全都是使用連續皮下的縫法，是因為美觀上的考量。（subcuticular continuous suture，就是前面幾篇都有提過的繡花啦。）可能是因為我幾乎每天都在刀房出現，然後晃來晃去說自己想練習縫傷口ＸＤ，只要學長們不趕時間，就會讓我上去縫合。「學妹，這個傷口就交給妳來囉！」常常學長把傷口止血完畢，便轉頭交代我刷手上去。
「欸，是這樣嗎…」「妳針夾淺一點，鑷子夾著往外帶，不要把傷口掀起來。對，夾著皮往外拉，針跟著一起帶就好！」一開始縫合傷口，因為不熟悉、因為緊張，手其實是會抖的。但因為有前輩願意給予練習的機會，再加上學長們隨時會站在旁邊看，儘管是獨自一人做事，但有後盾而毫無顧忌的學習感覺真的很棒。
一開始當然是縫得滿糟的，學長們會說「時間內縫不完就算了」、「傷口開開的啊，拆掉重來囉」，然後拆掉我縫的部分，拿走我手上的持針器他們自己來。不過有練習真的有差，第一週還不太ＯＫ，第二週好像抓到訣竅了，再也沒被拆過。
「妳縫皮膚縫得還行啊，那皮下組織也給妳縫囉？就是用subcutaneous simple的縫法就好。」學長越放越多，我本來只有縫皮膚的，後來連皮下組織也放手給我來，幸好沒出什麼差錯。「嗯！學妹妳縫得不錯啊，傷口都有關起來也很漂亮，有R1、R2（指的是外科住院醫師）的水準了！真的不是開玩笑！」學長確定傷口沒問題，貼上紗布時對我大力肯定，甚至還跑去跟主任這麼說。你們真的太好了，給好多練習機會又這麼愛的教育！！
一天下午，我本來待在病房做報告，手機突然響起來。「喂學妹嗎？來門診手術室一下。」最熟的學長打給我，把我叫去刀房。我換好衣服走到目的地，學長冷不防地說：「學妹，有看過拔人工血管嗎？（ remove port-A）沒有？等一下妳先看我拔一台，第二台讓妳拔。」
欸等等！這是我可以做的嗎？不是吧，我甚至從來沒看過怎麼拔耶？「學長，我…可以嗎？」「這個不難啊，一般是最資淺的外科住院醫師來做的，我剛好今天沒什麼事，可以帶妳做。反正等一下妳先看我做一次，第二次讓妳來，我會一直在妳旁邊監督的，放心吧。」學長胸有成竹地說。不是吧學長你怎麼對我有信心啊？我差點在刀房嚇到閃尿欸！！！
需要長期做化學治療的病人，會在鎖骨附近放一段人工血管直通大條的靜脈，這樣每次打藥都從人工血管的基座下針就好，不需要每次都要找周邊靜脈、也可以預防藥品滲漏造成的皮膚發炎。化療療程做完的病人，會把人工血管移除，不只是外觀不好看，放久了還是有感染風險。
這個小手術是局部麻醉處理的，病人一直都清醒著。學長一邊和病人解釋手術流程，一邊消毒鋪單、打麻醉藥，在原本的傷疤處劃刀，找到人工血管的基座和導管後，熟練的把人工血管夾出、綁線止血，最後把傷口縫合起來，整個過程流暢到讓人瞠目結舌。「做完囉，可以吧？下一台就給妳來囉！」站在旁邊嚇到目瞪口呆的我只能說：「好啊，沒問題啊！」
我還處在腦袋可以理解整個流程，但不確定手能不能做到的階段，學長就叫下一個病人進來了。徵求病人的同意後，我試著讓自己冷靜下來，用充滿信心的語氣向病人解釋整個流程，並且在學長的幫助下順利完成消毒、鋪無菌單、打麻醉藥。「沿著上次的手術疤痕下刀。」學長遞給我手術刀。
這是我第一次在病人身上劃刀，這種手握權力的感覺好特別，我知道自己正在跨出醫學生涯的一大步，而這步在此刻顯得多麽不真實。劃開皮膚，我一邊思考學長剛剛的動作，一邊自己用電燒刀燒開組織，順利找到人工血管的基座和導管。「夾著，拉出來，綁8字繩結止血。」學長遞了兩把蚊式鉗和針線給我，將近七成的過程學長在旁邊看著，有需要時才出手相助。「完成囉！現在幫你縫傷口喔！」學長拿著拔下來的人工血管給病人看，並示意我縫合皮下組織和繡花縫皮膚。
幸好之前已經把縫法練到熟，不至於讓病人等太久，很快就把傷口關起來。「第一次來說做得不錯了，但妳剛剛有些地方還是會手抖吧？像第一次下刀的時候，妳應該快速、用力的劃開到皮下，不要重複劃刀。」最後學長針對我需要加強的地方給了很多回饋，能夠有人帶領並且自己主刀開這種門診手術，真的內心充滿感激！非常謝謝他願意給我機會！
在乳外的最後一天同樣是這個學長值刀房，有拔人工血管的手術，學長也把我叫進去讓我主刀。這次跟上次不同，所有的步驟都是我自己來，消毒鋪單打麻醉直到縫傷口貼美容膠，學長全程只站在旁邊看。同樣的手術再做一次，第二次多了不一樣的體悟：很多小細節都有改進的空間，我應該要把每個步驟做到盡善盡美，即便是這樣的小手術也有很多眉眉角角要注意，才能提升手術的速度。
「一樣是熟練度和自信程度要加強，但是已經很好了，遠超出我實習生時的程度了！大概已經有外科第一年住院醫師的程度囉！我跟妳講的很多教訓，一般是不會跟學生或不分科醫師講的，通常是跟外科住院醫師講的！要有自信，以後歡迎再回來我們科聊天或上刀！」學長一邊收拾器械，一邊跟我說。
第一次自己完整的主刀一台小手術，在手術台上的時候好緊張好緊張，明明知道下一步該做什麼，卻有時候會緊張到腦袋空白一下。病人又是清醒的，很怕自己會弄痛病人，隨時要注意著病人的反應，展現出肯定的自信心。親身體驗過一回，打從心底佩服外科的學長姐和老師，這麼熟練、這麼冷靜，我應該要用多少時間磨練自己，才能達到他們的十分之一或百分之一呢？做的事情越多，反思的空間也就越多。
乳房外科的兩週咻一下就結束了，總覺得自己在這科獲得了好多。同時體會到別人所說的「乳房外科的病人普遍情緒化」這件事，同樣身為女性，似乎可以同感這些病人的擔憂與不安。陪著病人聊聊她的人生，讓她宣洩積累已久的鬱悶，原來我也可以藉由傾聽來療癒病人，原來我也可以讓病人安定心神。
從來沒想過自己可以在實習時就學到這麼多東西，真心感謝這裡的學長，知道我想學更多，也不吝嗇的傾囊相授。第一次在實習時感受到自己有被重視、而且也被視為人力，他們總是對我很放心的讓我當助手，在需要時也一直是我的後盾和靠山。很飄飄然的充實的幸福感，希望我會一輩子記得這種感動。
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