達人專欄 所謂的值班是指從傍晚五點到隔天早上八點，醫師留守在病房，隨時處理病人的任何狀況。每家醫院規定不一樣，通常每個醫師會有固定的值班範圍（要一個人顧整個醫院不可能啦），可能是顧一整科或是一兩層病房。比方說我今天值班，我可能就是照顧1樓和2樓的病人，三樓四樓的病人給另一個值班醫師照顧。
每個晚上除了各個樓層會有固定的值班醫師，還有再分一線值班和值班的總醫師。通常值一線班的是比較年輕的醫師，簡單的狀況護理師會先call一線醫師，如果一線醫師判斷這個狀況他無法處理，再往總醫師上報。
而值班的使命簡單來說，就是要讓自己照顧的病人撐到隔天早上，不要在晚上或凌晨出事。
醫院規定實習生每週至少要一次過夜的值班學習，不過有時候學長姐太忙碌，根本沒空教學，大家寧願把這個時間拿去自己讀書或回家睡覺。
而這是我在內科值班遇到的一個願意帶學生的住院醫師學長，當晚發生的事。
每天下午四五點，值班醫師會去問當天值班樓層白天的負責醫師，有沒有需要特別留意的病人，我們叫做交班。「這個病人下午說有點不舒服，所以給他安排了那個檢查……」「啊不是，你排這個檢查不覺得很奇怪嗎？其他的檢查有沒有做？好吧，排了就排了。」
我跟在學長後面聽其他學長姐來交班，這時候從急診轉住院的病人源源不絕的上來。「學妹，麻煩妳先去接急診的新病人好嗎？一下子來了六個，我有點忙不過來。」學長轉頭交代我。簡單看完急診和門診的過去病歷，我去床邊看病人。「你好，我是今天值班的醫師。請問是因為什麼不舒服而來醫院的呢？…肚子痛？哪裡痛？痛多久了？」
我走回護理站打病歷，值班的學長一臉焦躁的盯著電腦開醫囑。「剛剛那個病人症狀很像、影像看起來也像感染，我們先開點滴和抗生素上去。…可以先看病人以前有沒有做過血液的細菌培養，長過什麼細菌這次就先開對那個菌有效的抗生素。當然也可以直接續用急診開的抗生素，但隔天早上不能跟主治醫師說是按照急診開什麼你就開什麼，你會被電爛。」
學長叫我拿出白袍口袋裡一定有的小麻和火星渦蟲（工具書啦），對照病人情況該用的抗生素種類，提醒我一些該注意的小地方。這時候護理師匆忙地跑來：「醫師，剛剛去做檢查的病人還是抱怨胸口不舒服。」學長指派我去看那個阿姨，我跑到床邊查看她的情況。
「很悶、很悶啦…」阿姨指著她的胸口，帶著nasal cannula（放在鼻孔供應氧氣的裝置）一邊喘一邊說。「會痛嗎？」「不會痛，就、就是…很不舒服……」我又跑回護理站，問過學長後推著心電圖機器去阿姨的床邊。心電圖看起來沒有很明顯的異常，就是心跳變快了。「我想應該是不會有什麼發現，妳看她剛剛抽的心肌酵素都是正常的。」學長敲敲電腦螢幕。
（nasal cannula是指這個東西）
「可是這個就有點奇怪……」學長點開剛剛做的電腦斷層，滑鼠滾輪上下滑動。「肋膜積水？」「對，但是妳看她肺部這邊有點怪…看起來很像黴菌感染……」學長快速google黴菌感染會有的典型表現，嗯，的確很像。「她本身糖尿病控制的很不好，腎功能又差，我很擔心她今天晚上會有事情。妳先跟家屬解釋電腦斷層的發現，我等一下去確定他們的急救意願。」
我敲敲病房門，兩位心急的家屬在房裡來回走動。「我是值班醫師，剛剛阿姨做的檢查結果看到胸腔裡面有積水，跟她的喘可能是有關係的，只是目前沒辦法確定肋膜積水和喘的真正原因到底是什麼……」我盡可能解釋到他們可以理解，邊說邊瞄了一眼床邊的監測器，上面的數值有點異常。
「學長，阿姨的血氧濃度一直掉，我剛剛看已經88了……」我跑回去找學長。「好吧，氧氣濃度往上調，換成面罩的。」學長示意我他會接手處理，叫我先把剛剛來的新病人的住院病歷打完。
打病歷的中途一直有家屬跑來問棉被在哪、乾淨的床單在哪，還有人跑來問他想訂明天的醫院便當的（？）。「不好意思～我肚子很痛餒～～剛剛已經講過了～」病人抓著點滴架走到護理站大聲抱怨。該怎麼辦？有需要處理嗎？…「好，等一下會幫你處理喔，你先回去休息。」學長走過來把他打發走。等病人走遠後，學長小小聲抱怨：「這種還可以自己走出來講話那麼大聲的，通常都沒事，只是要吸引別人的注意而已。」
學長抓著我把整個病房有抱怨不舒服的、新住院的急診來的病人巡過一遍：「大部分都沒什麼問題，最可能有變化的是那個阿姨。我們再把病人的整個住院過程重新review一次。」學長點開病人的過去門診病歷、此次入院病歷和住院過程的紀錄、所有的影像和檢驗再看過一次。
「妳覺得胸痛有什麼鑑別診斷？」我把我想到的可能都說一遍。「心肌梗塞不像，電腦斷層可以證實沒有主動脈剝離、肺動脈栓塞和氣胸，但…我有點擔心會不會肺水腫，她腎又不好……肋膜積水看起來還不是很多，直接抽胸水可能也抽不了多少，家屬又有點抗拒……她症狀一直沒改善，再給她照胸部Ｘ光吧。我等一下去說服家屬積極治療。」學長快速開了Ｘ光的醫囑。
我繼續把病歷打完，在我覺得肚子很餓要不要去買宵夜的時候，學長突然叫住我：「胸部Ｘ光照完了，的確是肋膜積水又加上肺水腫。病人現在很喘，我讓她放尿管、打利尿劑和補水，妳去抽個動脈血。」「呃，我怕我抽不到……」我真的不是很會抽動脈……「總是要練熟的，不行的話還有我，快去吧。」
（抽動脈血示意圖。這超痛的喔。）
病人的床邊擠滿忙碌的護理師，一邊在放尿管，一邊在擠甦醒球給氧氣。我試著找出病人的動脈走向然後一針下去——果然抽不到。試了幾次還是抽不到，發瘋崩潰，我可憐兮兮的轉向護理師學姊，結果她一針就中。到底？！為什麼？？？……大家手忙腳亂一陣，學長看看尿袋持續有尿液流出，用氧氣面罩還可以維持氧氣濃度，病人症狀稍微改善：「已經兩點了，妳先去休息吧，如果還有事情要做的話我會call妳。」
整個內外科病房只有一間女值班室，但當天晚上好像只有我一個人會睡在這。跟其他醫院比起來這裡還算貼心啦，床單枕頭套每天都有換，雖然床是上下鋪但有遮光的簾子，床邊甚至還有插座。反正也沒其他人睡這，我找了個下舖躺下去大爆睡。（通常下舖是學長姐睡的，學弟妹只能睡上鋪，因為下舖不用爬梯子。）
大概五點多吧，手機響了。「喂，你好……」睡眼惺忪揉揉眼睛，果然是醫院電話。「學妹，快來，要抽動脈血。」學長講完就掛了。又要抽動脈血？病人又喘起來了嗎？我快速穿好鞋子跑到病房去。
果然，那個阿姨的床邊擠滿了護理師，大家忙亂的準備各種物品，學長已經在穿無菌衣要打中央靜脈導管了。阿姨整個人虛弱很多，意識也很不清楚的樣子......「學妹，妳先抽動脈血，等一下我要打CVC了。」我趕快消毒、摸動脈脈搏，拿起針頭往下──終於有了。我手一邊抖一邊把針筒交給護理師，學長叫住我：「學妹，我放完CVC要給阿姨插管，插管完直接送加護病房，妳打電話給總醫師報備。小心不要被罵。」
（氣管內管是這個東西，我們都叫endo）
聽說總醫師脾氣不太好，我很怕我打給他太緊張什麼都講不出來或病人報告不好會被唸，但我也只能硬著頭皮打了：「請問是XX醫師嗎？學長好，我是值班的clerk，在OOO病房有一個68歲的阿姨，本來入院的主訴是......，從昨天晚上開始胸悶，到現在意識變差、氧氣濃度拉不上來，學長要on endo，想請學長上來病房這邊......」「好，知道了。」
我再走回病房，學長在剛剛短時間內就放好CVC了，正在床邊拆開氣管內管和組裝喉頭鏡。「阿姨二十分鐘前變很喘，意識也變很差，我剛剛打CVC她完全沒反應（註：打中央靜脈導管痛到靠北，病人如果意識清醒通常會哇哇叫），這個一定要插管了。」「可是學長，阿姨的脖子和下巴可能......」「對，她比較肉一點，預期會是困難插管，妳等一下可能還要再打給值班的麻醉科醫師了。」
總醫師走來，跟學長了解阿姨的情況後開始穿著防護衣和面罩。「鎮靜劑打了吧？我們還是先試試看吧。」學長們還是跟我比了個手勢，示意我準備去打電話。持續按壓甦醒球的護理師讓出病人頭邊的位置，總醫師開始嘗試插管。試了好幾次但不順利，病房這邊只有傳統的喉頭鏡，沒有有螢幕的喉頭鏡，還是要請麻醉科醫師過來插管。（想了解插管部分可以點這裡看麻醉科實習日記。）
我火速跑到護理站拿起電話：「總機請幫我轉今天值班的麻醉科醫師。......學長好，我是今天值班的clerk，這裡有一床病人需要插管......」試圖簡潔明瞭的報告病人的狀況，電話那頭的麻醉科醫師聽完後保證會快速趕到。
總醫師在這個空檔，轉身向焦急的家屬解釋病情，兩位家屬皺緊眉頭，掩蓋不住焦慮擔憂的情緒。學長把剛剛動脈血液分析的結果遞給我：「妳看一下，代謝酸中毒。......我應該在兩點多那時候就先插管的，雖然那時候動脈血的結果還好，可是早點行動不是壞事......」看著把責任攬在身上的學長，心理五味雜陳，「學長你已經做得很足夠了」這句話我卻不敢說出口，我不知道我有沒有資格、有沒有立場這樣說。我是在場能力最不足夠的人，看著病人狀況一步步變差，可是我無能為力，只能眼睜睜看著，試圖做些什麼來挽回卻只是徒勞無功。
拿著插管設備的麻醉科醫師出現了，醫師一到場確認鎮靜劑、肌肉鬆弛劑都已經給過了，馬上接手處理。「病人這樣的確不好放，不過有這個應該可以搞定...…」醫師拿出有螢幕的喉頭鏡，三兩下就把氣管內管放置完畢。「好了，我們把病人推進加護病房吧。」我和學長一起推病床，離開病房前看了一眼窗戶外，太陽才正要升起，天空是一種帶著橘黃調的灰白色，明明是一天的開始，卻怎麼樣也打不起精神。
我和學長把病人送進ICU，加護病房的護理師、醫師、呼吸治療師紛紛過來接手，大家七手八腳把各種監測器和呼吸器裝好，學長向ICU的醫師交代病人的狀況。「...知道了，你先去休息吧。辛苦啦。」ICU醫師拍拍學長的肩膀，學長這時才鬆了一口氣。
「果然今天又是在拆炸彈。剛剛安寧病房說有個阿公尿不出來，導尿妳可以吧？就交給妳囉。」和學長從加護病房走到安寧病房的路上，討論著剛剛病人最可能的問題在哪裡、什麼原因變成現在這樣、是不是還有什麼我們可以提早做到卻沒有做到的治療。能夠這樣和學長仔細討論病人，有一種很充實的感覺。
導尿不是難事，三兩下處理完畢。學長抓著我一起去買早餐，順便請了沒帶錢的我，還跟我說反正值班這麼累，晨會不去也沒關係。XD他帶著我忙了一整個晚上還請我吃早餐，真的太感動......
第一次認真值班的經驗是這樣，雖然實際上沒做到什麼有功能的事情，但學長整個晚上都帶著我處理事情，也是學到不少東西啦。
之後某次的值班，又遇到同一個學長，距離阿姨住進加護病房已經是三週前的事情了。「妳還記得那天那個住進ＩＣＵ的阿姨嗎？她剛從加護病房轉出來，現在就住在當時的同一間普通病房。」我和學長再度點開阿姨的數據、影像、病歷紀錄，看著阿姨的抽血數值回復到原本的基準，意識也變得跟之前一樣清楚，雖然我沒有做到什麼事情，可是還是覺得好感動、好感動。
如果說第一次認真值班像是游泳教練帶著剛開始要學游泳的小孩踏進水裡，那第二次值班大概就是直接被大人丟進泳池裡吧。
我跟當天值班的學姊知會一聲，而那天我和她值班的範圍是二樓和三樓。「學妹，那二樓就交給你，我去三樓囉。新病人就麻煩妳接啦。」學姊咻地一下跑走了。「欸等等…」
算了，我跑到醫師辦公室邊唸書邊等病人。過沒多久護理師就打來了：「請問是ＸＸ醫師嗎？新病人上來囉。」我打入院病歷打到一半，護理師又跑來了：「醫師，05床看護說阿嬤把鼻胃管拔掉了。」
拔什麼鼻胃管啊啊啊——我只好去看看病人，確定阿嬤只是因為要灌食所以才放鼻胃管。看護說牛奶已經餵完了，本來還想說直接再放回去的，護理師叫住我：「沒關係啦，反正牛奶灌完了，這個留給明天白班的醫師做就好。」還好，直接少了一件事要做。
才剛坐下來沒多久，另一個護理師跑來了：「14床的阿嬤灌完牛奶就一直咳耶，妳可以確認一下阿嬤的鼻胃管位置正不正確嗎？」我走到14床，阿嬤的確一直在咳。抽出來的東西看起來像是剛沖進胃裡的牛奶，胃部打氣也有聲音啊。怎麼辦？要照胸部Ｘ光嗎？「位置應該是正確的，我跟學姊報備一下好了。」學姊搞不好會覺得這是小事。
第一個病人的病歷才剛打完，第二個新病人又來了。會不會太巧？第一個病人因為腎臟移植吃了一大堆免疫抑制劑，結果開始發燒來住院的，第二個病人也是腎臟移植，懷疑泌尿道感染來的。
護理師把病人的一大包門診藥塞給我叫我照著開藥，說了句：「病人本來有放導尿管，前幾天滑掉了。所以他現在沒尿管，但我剛剛掃超音波餘尿有300毫升。」這個一定要放導尿管的吧，可是我的帳號沒有權限欸！我沒辦法開藥也沒辦法開醫囑啊！學姊妳要讓我顧病房起碼把權限開給我吧，不然我什麼事都不能做……ＱＱ
……才剛把病歷按下儲存，第三個病人又來了。「病人是一位80歲男性，家人代訴早上上廁所時腿軟站不起來，叫救護車送來急診……」看急診病歷就覺得不太妙，去到床邊發現果真是不妙。病人不管問什麼話都說沒有，旁邊的家屬據說是女婿，也是什麼情況都不知道。「阿公，你今天早上發生什麼事？上廁所有跌倒嗎？」「沒有啊，我哪有上廁所？我沒有不舒服啊。」
「欸…阿公是怎麼會來急診的？」「詳細情況不太清楚…我沒有跟爺爺一起住……」女婿抓抓頭，也是滿臉茫然。不對啊，那救護車是誰叫的？……過了一陣子爺爺的女兒出現了，才把整個事情拼湊出個大綱。原來爺爺自從幾年前開始失智之後一直都是奶奶在照顧他，但奶奶對爺爺的狀況不太關心，吃飯是有一餐沒一餐，只有藥有按時在吃。早上奶奶叫了救護車，把爺爺送來急診之後自己一屁股走人。「嗯，我媽做這種事情我其實沒有很意外。」女兒很無奈的語氣。
女兒來了對整件事情也沒什麼幫助，畢竟他們沒有同住，詳細情況都不太清楚。看抽血數據應該是橫紋肌溶解，但所有相關的危險因子都問不出來。這時學姊三樓的事情忙完了，我把剛剛整個病房的狀況簡單向學姊報告，學姊點頭：「接下來我來就好，妳去休息吧。」終…於…剛剛兩個小時內處理了三個新病人，我快累死了……
第二次值班比起第一次感覺是有上手一點啦，不過想到自己以後值班要扛整個病房的病人還是滿害怕的……我只希望以後值班都可以很peace的度過，但也希望自己擁有可以處理各種突發狀況的能力，才不會錯過了任何可能可以及時挽救病人病情的機會。
值班大概是做這些事情，我想應該很少學長姐會記錄自己值班遇到的事情，畢竟比狗還累的一段時間沒什麼好紀錄的吧。ＸＤ我想說的是，當醫師從來就不是件簡單的事情，希望讓大家多點了解、多點同理啦。
（值班隔天，上班到中午就可以下班了，離開醫院前換衣服還想說我的表情真的有夠憔悴，笑死）
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