主題 達人專欄

醫學生日記:巧手精湛的整形外科。

芊芊∣ㄑㄑ | 2022-01-16 09:00:06 | 巴幣 21756 | 人氣 3477

  嗨嗨大家好,這次到整形外科實習兩週啦!之前在耳鼻喉科時,頭頸癌的手術會和整形外科一起合作,所以對整形外科有個粗略的認識。只不過一般人對整形外科的認識只有這些:「喔,那個割雙眼皮/隆乳的」或是「阿你們不就抽抽脂墊個鼻子而已嗎?」你們這些人,太天真了。
 
  整形外科的涵括範圍很廣,如果把每個外科都和一個器官連想在一起,比方說心臟血管外科是專門開心臟的,消化外科是開腸子的,那整形外科就是專門開皮和肉的手術。除了皮瓣、植皮以外,燒燙傷、接斷指、手部骨折、顏面骨折、清創都是整形外科的工作。所以在急診室,遇到燒燙傷、工傷意外如斷指斷掌、大面積撕裂傷等等的病患,會請整形外科醫師過去評估後續治療。也因此整型外科是數一數二累的專科,如果誰再說整形外科很輕鬆,我真的會揍他一拳。
 
 
  在整形外科的第一天,我跑到刀房去看手術。這台是頭頸癌的切除,畢竟腫瘤長在臉部,切下來一定會影響外觀,因此仰賴整形外科的幫忙。耳鼻喉科醫師在頭側切除腫瘤,整形外科醫師則在患者腿部分離出一塊適合移植到頭部去修飾外觀的肌肉和皮膚。
 
  整形外科醫師會先量好需要補皮的長寬,在大腿處做記號確定要切割的大小,再下刀去分離皮膚和血管。分離皮膚相對沒那麼困難,因此是整形外科的住院醫師來作業,後續的皮瓣接合交由主治醫師來做。住院醫師學長們很親切,刀房有兩位刀房助理學長,也是對學生都很好。「欸,等一下大腿的皮瓣取完,這傷口就給妳縫喔。」學長們看到我出現,就馬上丟了個學習機會給我。
 
  通常皮瓣(帶著血管的皮膚移植物稱為皮瓣)分離到一個程度,等耳鼻喉科醫師把腫瘤切下來後,才去把皮瓣完整的分離並與傷口接合。腫瘤切除後已經是傍晚了,主治和住院醫師接著將皮瓣取下,使用顯微鏡將皮瓣上的血管和要接合的頭部血管縫起來,並且把皮瓣整塊縫合上去。聽起來很容易,但非常費工啊。
 
  通常主刀者在頭部處理皮瓣時,助手就要趁這個時間把取皮處(通常是大腿)的傷口縫合起來。住院醫師學長把我推上去練習縫合,刀助學長教我怎麼用皮下和連續的縫法把傷口帶起來。這是我第一次有這麼多針可以縫,而且縫真的皮膚和用模具練習是完全不一樣的感覺,難免會縫不好,幸好學長他們都滿有耐心的。在整外的第一天,我就留到晚上八九點才離開醫院。XD
 
 
  整型外科的手術很多台、種類也不少,再加上主治醫師很會放手術給住院醫師做,刀房都是比較親近的學長們,大家一邊開開心心的開刀、一邊吵吵鬧鬧的聊天和教學,氣氛很好,所以我更常待在手術室了。
 
  隔天是顏面骨折的手術,老師從髮際線附近下刀(把傷口藏在不起眼的地方),從這個小傷口用器械把顏面骨敲敲打打喬幾下,顏面骨折就開完了,快到無法領略老師剛剛到底做了什麼。學長看我們一臉疑惑,還特地從手術室的櫃子裡搬出頭骨模型向我們解釋病人的影像有什麼發現,所以老師做了什麼處置。
 
  整型外科是傷口照護的專家,需要進到手術室做清創的傷口也是整型外科負責。醫院中常見的情況是糖尿病足、壞疽、蜂窩性組織炎,最最常見的還是褥瘡了。長期臥床、不方便更換姿勢的病患(醫院、居家照護或護理之家都會有),常常躺著躺著,身體接觸床而且承受壓力大的部位會發紅,若不處理就會進展到破皮、潰瘍,接著一路爛下去到深可見骨的程度。
 
  當時一個病人照護的功能比較不足,在背部靠近屁股處有大片的褥瘡,甚至深到可以摸到薦骨,主治醫師評估之下決定到手術室進行清創。「午餐有吃很飽嗎?我怕妳等一下聞到傷口會吐...」準備接手術的學長說,之前有一個也是褥瘡進來清創的病人,傷口聞起來像腐壞的食物,明明手術室內和室外各擺了一台空氣清淨機,卻像是沒用一樣,大家都被那個印象深刻的味道薰陶了一整個早上。
 
  不過這台手術的味道不重,但因為褥瘡整個爛開了,正常肌肉該有的紋理全部爛成一團,學長用電燒刀慢慢把傷口上的爛肉燒掉刮掉。「用電燒刀刮的太慢了,傷口這麼大欸!去把磨皮刀搬過來用吧。」後來決定搬出一個神奇的器械,磨皮刀的尖端有很多小突起,按開關就會高速運轉,可以快速把爛掉的組織磨掉。(找不到圖,文字敘述大家加減看)
 
  「來,妳用用看磨皮刀,把那些爛肉刮掉。」學長把器械遞給我,教我怎麼拿、要去刮哪裡,沒用過的器械拿起來感覺很特別,不過用磨皮刀會讓血肉像煙火一樣炸開,所以用的時候一定要戴面罩。「妳看這裡在出血,妳拿電燒刀把這裡燒掉止血。」學長滿放手的,我就在他的監督之下,完成人生第一次使用電燒刀的成就。
                              
  褥瘡做完清創之後,會用濕紗布塞住傷口,等傷口復原到一個程度之後,才考慮把傷口重新補皮縫合起來。會產生褥瘡是本來的照護功能就不好了,病人就是因為沒有人幫忙翻身,長時間都躺在床上維持固定的姿勢,皮膚才會發生壓力造成的潰爛。
 
  在整形外科跟老師的門診,門診旁邊是傷口照護中心。這裡的個管師和護理師對傷口照護很有經驗,往往會在這裡處理傷口的,多半是照護功能不佳導致身上有大片潰爛褥瘡,而來這裡就診。當時一個年約而立的病人,不幸遇上酒駕車禍造成半身癱瘓,因為行動不便造成大片的褥瘡,來門診做傷口的照護。
 
  在旁邊的是他太太,和護理師談著後續的居家照顧方式。「我當時接到警察的電話簡直不敢相信,他出門前還在和小孩子玩的,我怎麼會想到那就是他最後一次正常行動呢?一個高高壯壯的人,一次車禍就變成這樣了......很謝謝那時候的神經外科醫師,也很謝謝你們,生活還是要過的啊,雖然很苦,但我嫁給他就是會一輩子照顧他下去的。」太太嘆著氣,眼神卻帶著肯定的堅毅。
 
  針對久久無法癒合的傷口,現在有一種新的傷口照護方式:負壓治療。原理是在傷口處蓋上海綿和抽吸頭,另一端接到抽吸器上,啟動後可以讓傷口呈現負壓的狀況,可以把傷口產生的血液和膿液吸掉,並且促進傷口的癒合。這種治療方式對照顧者來說無疑方便許多,不再需要每天多次的傷口換藥,效果也比傳統換藥來的好。
 

  回到病房的病人吧。我當時接到的病人是一個併指的弟弟,在兩隻手的中指和無名指之間都有一塊皮把兩根手指黏的緊緊的。人在胚胎發育時,雙手雙腳都是像青蛙一樣,手指腳趾之間是有蹼存在的,在胚胎後期蹼會被分解掉,才造就我們五根獨立的手指和腳趾。這些併指的孩子通常是在蹼被分解的階段沒有發育完全,所以出生後才會手指相連在一起。
 
  手術方式講起來很簡單,就是把那塊相連的皮切掉,但執行起來還是有很多細節的。老師先在手指上畫Z字記號(可以查一下Z-plasty,這個很難解釋XD),從近端畫到遠端,再從遠端切回近端,一邊切一邊確定這塊皮沒有暗藏骨頭、神經、血管、肌肉,最後再沿著切口把皮兩兩相對縫合。
 
  「你們說說看吧,從剛剛病人進來到現在發生了什麼事情?」老師在手術空檔向我們丟出這個問題。「嗯...先麻醉再鋪單,然後劃記號再下刀...」「大概是這樣沒錯,但還是有很多細節在這之中喔。我希望你們進來刀房不只是在參觀而已,而是要知道我們在做什麼、現在進行到哪個階段,培養你們的觀察力,這樣對你們的醫師生涯會非常有幫助」老師一邊開刀,一邊指導我們學習的方向。雖然不是教實質上的知識,但我覺得給學生一個學習方向,有時候會比知識還來的重要。
 

  手術完的隔天,我跟著老師、住院醫師和專科護理師去查房。學長姐在幫弟弟換藥,我本來拿了剪刀想去幫忙剪繃帶,冷不防卻被老師給打手背阻止。我當下很困惑是不是自己做錯了什麼,但還是退到後面幫忙遞紗布和棉棒。等到老師查房完,我趁勢問了幾個問題,老師頓了頓:「...妳是六年級嗎?妳觀察到很多細節,妳以後會是一個很棒的醫師。我剛剛阻止妳不是因為妳做錯了,妳做的是對的,但換藥應該是住院醫師和專科護理師的職責。妳可以做到超過妳職權的事,表示妳是有能力的,這樣很好,要繼續保持主動。」...我只是問個問題而已,突然被老師用稱讚灌頂,覺得有夠心虛......
 
  隔週的案例報告,我正好是報告這個併指的弟弟,除了病例還要再介紹併指這個疾病。這邊的住院醫師學長都非常好,在我上場前有先幫我看過報告、教我手術的細節和討論報告方向,加上自己有問過病史、有踏進刀房看刀,對整個手術過程還算了解,在報告時也一併講出手術流程,又再次得到老師的肯定。中途有大家最害怕最電的另一位主治醫師問我問題,老師還幫我把問題給擋下來、幫我回答。(老師最後是這麼說的:「ㄑㄑ醫師報的很好,很少有學生可以對手術過程了解的這麼仔細!」我都懷疑老師對學生的標準是不是跟地板一樣低了...…)
 
  第二周有一台口腔癌需要做皮瓣重建的手術,老師和學長取下皮瓣之後,學長趕忙用眼神暗示我上去把取皮瓣的傷口縫起來。(現在想想也很妙,我居然可以在短短幾秒內讀懂學長的眼神示意。)「有縫過繡花嗎?」學長處理完頭部的皮瓣接合,轉過來看我的動作。(繡花指的是皮下的連續縫合subcuticular continuous suture。)我搖搖頭,學長從我手中接過持針器:「妳看好喔,我示範給妳看,等一下妳來。」
 
  學長非常熟練的穿針引線,敞開的傷口瞬間變成漂亮且密合的一條線。「呃...」「不難,真的不難!」學長教我下針的點、下針的深度、怎麼推進針頭,稍微可以理解繡花的縫法之後,縫了幾針又因為時間關係學長就接手了。雖然有點可惜,不過還是很感謝學長願意給我這個機會!
 
  隔天的手術是手指的黑色素瘤,癌細胞已經吃到骨頭,所以必須將腫瘤和骨頭一併移除。至於缺損的大拇指皮膚,是靠取食指的皮連著一條供應的血管,把皮從大拇指根部的皮膚底下轉過來補足缺損處;食指多出來的缺損,就是取手背的皮膚來補,手背的傷口就直接縫合起來。(這個叫做FDMA flap,有興趣可以去查查看。整形外科的手術照片和示意圖有些很刺激,我這邊就不貼了怕嚇到人。)
 
  看著老師取皮、把皮膚轉過去、補上,看了幾次這種手術,還有整形外科對於外傷病人的處理方式,深刻覺得整形外科在傷口修補、補皮這方面太厲害了,是怎麼想到把皮膚這樣轉來轉去、切來切去的啊!而且不只是轉過去的皮膚可以存活下來,同時還可以兼顧美觀,真的好強好神奇!XD
 
 
  我常跑手術室,和住院醫師、刀房助理們交情不錯,學長們知道我很想上刀,有機會就會讓我上去幫忙。在整外的最後一天,有一台顏面骨折、兩台清創的手術,住院醫師學長自己主刀的時候也很放心的讓我當第一助手,讓我幫忙吸血、拉勾、抬腳、洗傷口。
 
  這台顏面骨折我印象很深,一個年輕女生騎車出車禍,照X光發現上顎骨骨折,如果不去處理而是讓骨頭自行癒合的話,很可能之後會臉歪嘴斜。因為是顏面骨,不能在臉上有傷口,所以是從上牙齦劃開,劃開之後一路往上挖,找到骨折處之後用金屬固定物鎖上去。嗯...看起來滿痛的,不過也是提醒大家騎車盡量戴全罩式安全帽,如果只戴西瓜皮很不幸出車禍,下巴和臉骨折的機率會很高很高。
 
 
  幾天前急診來了一個精神狀況很不穩定的病人,他在憂鬱症發作的時候,拿菜刀把自己的食指剁到只剩一點皮連接著。主治醫師想說如果幫病人接回去,他萬一又發作或情緒不穩,可能會再切一次或根本也不會去照顧傷口;可是如果不接回去,那病人就永遠會少一根手指,最後還是決定接斷指。
 
  負責主刀的是住院醫師學長,他用顯微鏡分別接上神經、血管,最後把傷口縫合起來。術後再去追蹤這個病人,他的手指恢復狀況很不錯,整形外科醫師的實力真的都好驚人!
 
 
  跑完整形外科之後,深刻感覺到他們的專長範圍很廣,光是傷口照護就是一門很深奧的學問。整外的手術很需要高度的專注與技術,真的不是像某些人想的那樣,只做美容相關的領域。整外也絕對不是個爽科,忙起來也是連吃飯和休息的時間都沒有的。
 
  在整形外科實習的兩周非常有趣,也學到很多東西、有很多實作的機會,真心感謝在這裡遇到的老師和學長們,讓我可以帶著滿滿的收穫和快樂的心情離開!
 
  下次的醫學生日記是「胸腔外科,越來越年輕的肺癌患者」,如果喜歡這類文章,記得按下訂閱、收藏,我們下次見!
 
 
 
 

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小鳥遊六花
感覺整型外科也可以很醫師,謝謝分享
2022-01-17 14:17:14
旅人
我安全帽戴四分之三好多年了
偶而會有朋友建議換全罩
看完這篇文章我還是乖乖換好了[e12]
2022-01-17 22:39:43
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