主題
[前言]
全麻或半麻體溫都會降低1-2°C
core temperatures 約 34.5°C
(以下BT都指核心溫度)
BT<35.5°C與併發症相關，35.5-37°C沒差
結論是要Keep BT>35.5°C
*另:
心臟手術-cardiopulmonary bypass
可能會因要保護腦跟重要器官↓BT
mild (32 to 35°C)
moderate (28 to 32°C)
deep (<28°C)
[Monitor BT]
- 對象
1. GA>30min
2. Major surgery with NA
3. 意圖/預期/懷疑 BT劇烈改變
- 位置
標準位置
鼻咽(nasopharynx) probe入鼻孔10-20cm
食道(distal esophagus)
耳溫(tympanic membrane) 清醒的病人
口溫(sublingual fossa) 最常用
肺動脈(pulmonary artery)
替代位置(當顏面頸部手術/放oral airway/有mask/病人醒著)
腋溫(axillary):放在axillary artery最準
膀胱(bladder):溫度似肛溫，會被尿流動影響
額溫(forehead):很不準，雖然額頭是皮膚中最好的選擇了
耳溫(external aural canal):不準
肛溫(anus):雖然接近核心體溫，但改變很慢
訪問了麻護:
全麻量口溫
醒著量耳溫
肛溫較少用
口頸手術雖然可放鼻，但嘴巴沖水會影響
腋溫+0.8°C
[一般BT調節]
- 冷
(36°C↓)發抖
(37°C↓)指/趾血管收縮(A-V shunt)使手腳血流不易heat loss
>80 y/o 老人的threshold較低(<1'C)
另外嬰兒有non-shivering thermogenesis(棕色脂肪)
- 熱
(37°C↑)流汗、微血管前舒張(precapillary vasodilation)
[全麻對BT的影響]
影響程度與劑量有關(dose-dependent)
INH: 如sevoflurane, desflurane, isoflurane, N2O
IV: 如propofol, dexmedetomidine, opioids
也有不會影響的:如midazolam
血管收縮threshold→34.5°C
發抖threshold比血管收縮<1°C
Vasoconstriction
IV:與劑量呈現線性關係
INH:劑量越高降越多，不只↓threshold還↓gain
*反應程度(gain): 描述BT↓時血管收縮反應越強
不過一旦啟動血管收縮
就算在全麻當中也能有效維持核心體溫
Shivering
多數全麻藥物會使發抖的threshold降低/pattern改變
Opioids: 會維持gain & intensity
NMBA: 不會發抖
Sweating
通常不會影響
[半麻對BT的影響]
雖然不影響腦但也會失溫
- 對溫度較不敏感，因此就算失溫也不覺得冷
(機轉不清楚，可能是因冷的訊號被阻，沒傳到下視丘)
- 影響中樞體溫調節，↓血管收縮與發抖threshold
(機轉未知，但是應該是周邊冷的訊號被阻、進而影響中樞的)
(EA打入短效藥(2-chloroprocaine, 血中半衰期僅幾秒)仍↓BT)
- ↓發抖threshold程度與block高度有關(越多節越低)
- ↓↓ 體溫調節gain & max intensity
(因血管收縮舒張出汗發抖都須正常神經傳導)
- 影響中樞溫度調節的程度應該比全麻低
[局麻對BT的影響](Peripheral nerve blocks)
沒什麼影響
只有周邊的神經反應
然後就會被其他區域代償掉
[兩者合併使用對BT的影響]
General + Neuraxial
失溫風險最高
因為兩者失溫的機轉不同，兩種都用=加成效果
↓↓↓血管收縮的threshold、反應程度(gain)、強度(intensity)
[Hypothermia引發的問題]
Cause:麻藥+手術房冷+身體腔室暴露(open body cavities)
麻後1hr
→影響中樞，vasodilation引起redistribution of heat
→核心體溫迅速降低 (不會改變平均體溫)
Redistribution之後
→環境溫度、皮膚/體腔暴露、
→loss > produce
→核心體溫慢慢下降
Coagulopathy
↓PLT聚集(↓TXA3釋放)/↓cascade酶活性
→ ↓clot formation
→ ↑blood loss、輸血
*Hypothermia-induced coagulopathy常常在被忽略掉
因為是在37°C下檢驗，結果可能會是正常的
Infection
BT≤34.5°C會使感染風險上升
↓組織灌流使免疫細胞難到達傷口
↓免疫細胞移動速度(如macrophages)
↓傷疤組成，使傷口易裂開/被汙染
Prolongation of drug effects
尤其是NMBAs
例子:
Vecuronium(2°C): +100% duration
Atracurium(3°C): +60% duration
Propofol(3°C): +28% 血中濃度(因hepatic blood flow↓)
吸入性麻藥 MAC↓
延後催醒
Shivering
發抖threshold比血管收縮<1°C
通常血管收縮可以有效保持核心體溫
所以術中很少會因為體溫低而發抖，大多術後
盡量避免病人發抖
因為會使代謝率大大上升
然後病人會不舒服
Myocardial ischemia
會透過血中NE濃度↑ (BT↓1.3°C，NE↑700%)
使代謝率↑、BP↑
使心肌耗氧量↑(尤其是發抖的時候)
如果病人本身有缺血性心臟病，就可能會使病人MI/心律不整
所以要Keep BT>=35.5°C
[預防與處理]
Prewarming before induction of anesthesia
雖然不會提高核心體溫
但可以提高周圍組織溫度、使接近核心體溫
進而減低redistribution造成的核心體溫下降
→可少降0.4°C
Passive insulation(絕緣/隔離)
應該是指蓋被被啦(吧?)
用什麼材料不重要
主要是被被下的空氣層在保暖
一層減少30% heat loss
三層減少50%，多加幾層效果沒有很好
如果只用這個不用其他手段的話
大多數病人都會低體溫
Active warming devices
- Skin surface warming
Forced-air warming: 最有效又最常用
最常被擔心infection rate↑， 但事實上不會
supine postion->蓋下半身較有效
lateral decubitus position->蓋上半身較有效
- Fluid warming:沒什麼效
IV/ Irrigation (也沒辦法用太熱)
但大量給fluid時，要記得加溫要不然會降BT
- Respiratory gas warming: 沒什麼用
Airway heating and humidification
單純air帶不了什麼熱，但加濕後也不太有效
- Endovascular heat-exchange catheters
是很有效啦
但又貴又invasive，平常不會用
多用在刻意低溫治療上
[Ref]
Uptodate
Perioperative temperature management
Literature review: Sep 2022. | Last updated: Jun 28, 2022.
Basic patient monitoring during anesthesia
Literature review: Sep 2022. | Last updated: Jun 14, 2022.
Core Temperature Measurement-Principles of Correct Measurement, Problems, and Complications. Hymczak H, et al. Int J Environ Res Public Health. 2021;18(20):10606.
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