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院前創傷生命救援術（Prehospital Trauma Life Support, PHTLS），讀後摘錄二，生理、休克、輸液

作者：半人馬│2013-04-25 11:58:21│巴幣：16│人氣：4880

簡介

　　接續上一篇，介紹失血後生理反應，缺血導致器官壞死最終演變成器官衰竭，失血性休克帶來危機，允許性低血壓帶來生機，正確輸液方式挽救生命。

自然生理反應

　　正常狀況下，人體進行有氧呼吸產生能量（38 ATP），同時產生二氧化碳。相反的，亦可用無氧呼吸產生能量，但產生的能量較少（2 ATP），此外更會產生有害人體的副產物－－酸。

　　當大量失血，交感神經系統是放出正腎上腺素造成大多數血管收縮，減少非重要部分（如皮膚）的供血，腎上腺素刺激心臟收縮，為重要器官（如大腦）供血。在氧氣減少的情況下，細胞開始進行待償性的無氧呼吸，若無氧呼吸作用持續下去將造成細胞壞死，逐漸擴大演變成器官衰竭。但這類代償性作用通常無法長久，而且隨著血壓下降，傷者容易進入休克，最終導致死亡。

　　而「黃金時間」便是取決於上述不可逆的致命現象發生的時間：

　　一、腦、心、肺等對缺氧敏感的器官，約四到六分鐘

　　二、肝、腎等腹部器官，約四十五到九十分鐘

　　三、皮膚、肌肉，約四到六小時

　　而將氧氣運輸至全身細胞的過程，又稱「費克原則（Fick Principle）」，其兩大前提為：

　　一、體內有足量的紅血球（Red Blood Cell ,RBC）

　　二、呼吸道暢通且能正常運作

　　在到院前作的緊急處理（維持呼吸道、補充氧氣、維持血液循環等），皆是為了避免或逆轉無氧呼吸作用對人體造成的傷害，使細胞/器官/傷者得以存活。

休克類別與原因

　　休克可概分為三類，各項症狀請參考表一：

　　一、低體液量休克（Hypovolemic Shock），血液/體液（及電解質）大量流失造成，屬於

　　　　絕對低血量，為本文重點

　　　　於表二簡述失血性休克特性（低體液量休克包含失血、脫水等）

　　二、分部性休克，因血管擴張造成相對性低血量，又分為下列三類

　　　　（一）神經性休克

　　　　（二）敗血性休克

　　　　（三）過敏性休克

　　三、心因性休克，因心臟功能出問題或血管阻塞所產生的休克

　　附帶一提，可避免的戰場死亡原因位居第二的張力性氣胸（第一為失血）若未加以處理，容易造成心因性休克導致死亡。

表一、各類休克症狀檢表

生命徵象	失血性休克	神經性休克	敗血性休克	心因性休克
皮膚溫度	冷而溼	暖而乾	冷而溼	冷而溼
皮膚顏色	蒼白或藍色	粉紅	蒼白	蒼白或藍色
血壓	下降	下降	下降	下降
意識狀態	不清	清楚	不清	不清
微血管填充時間	緩慢	正常	緩慢	緩慢

（摘自尖端科技 2012.4, p.85）

表二、低體液量休克分級表

	第一級	第二級	第三級	第四級
失血量	小於 750 ml	750~1500 ml	1500~2000 ml	超過 2000 ml
失血比例	小於 15%	15~30%	30~40%	超過 40%
脈搏	小於 100	100~120	120~140	超過 140
血壓	正常	正常	降低	降低
脈搏壓力	正常或增加	降低	降低	降低
呼吸率	14~20	20~30	30~40	超過 35
精神狀態	稍有焦躁	中度焦躁	焦躁/困惑	困惑/陷入昏睡
替代輸液	晶體輸液	晶體輸液	晶體輸液/血液	晶體輸液/血液

（摘自尖端科技 2012.4, p.86）

以下為侵入性動作，請勿自行動手操作

輸液

　　針對體液/血液大量流失的基本原則：避免進一步流失後，再進行必要的補充。

　　早期的到院前處理，緊急救護人員（Emergency Medical Technician, EMT）採取與院內外科醫師同樣的作法，對傷者進行持續輸液，直到生命徵象恢復正常。但這個作法並沒有任何研究可以證明，可以減少負面影響及死亡率。

　　後來研究中，在被實驗動物身上顯示，內出血的現象往往會一直持續，直到進入低血壓狀態，才因出血減緩異於凝固而停止（失血及其生理現象），結果發現接受輸液的動物，都比對照組（先手術後輸液）來的更糟，這證明在以手術止血前為傷者大量輸液，可能反而是有害的。

　　顯然這時輸液的目的在於保持血管中有充足的液體，能夠灌注到重要器官（腦、心、肺），確保不會因為缺氧而使細胞壞死。

　　這種被稱為允許性低血壓（Permissive Hypotension）的主張認為，只要失血性休克患者沒有出現創傷性腦部傷害（Traumatic Brain Injury, TBI），且不是高齡長者，輸液量應達到使患者有穩定的橈動脈脈搏，恢復意識即可；收縮壓不可超過 90 mm Hg，否則過高的血壓將妨礙凝血。

　　依照 PHTLS 第七版建議，輸液應依照患者狀況分為到院前無法止血、中樞神經系統（Central Nervous System, CNS）受傷和到院前已止血等三種：

一、到院前無法止血

　　對可能有胸腔、腹腔和骨盆腔內出血的傷患，應給予足夠的晶質液，使其橈動脈恢復並維持收縮壓在 80~90 mm Hg。到院獲得處理後，可將血漿、血液（1：1）方式注入，直到血壓恢復。　　

二、CNS受傷

　　由於低血壓的發生與 TBI 的死亡率有正相關，對於這類傷患應給予更多的輸液。按照腦部創傷基金會的建議，要確保疑似有 TBI 的患者，其橈動脈收縮壓應高於 90 mm Hg。但必須冒在度引發內出血的風險。

三、到院前已止血

　　若已無明顯外出血，且無內出血之疑慮，可採用較多量的輸液方式。若這類傷者出現二擊以上休克症狀，可以快速注射 1~2 公升溫暖晶質液，按照生命徵象恢復狀況判斷傷者原失血輛羽狀況。

　　生命徵象判斷

　　（一）快速恢復：代表原失血量不超過 20% ，可持續輸液直到恢復正常生命徵像且休克狀況解除。

　　（二）恢復後再次下滑或液前後沒有差別：代表其失血量可能在 20~40%，且可能有內出血，應改採與許姓低血壓，控制輸液量。（可能因為輸液量不足導致沒有起色，或因內出血流失，因無法判斷，採用安全作法）

輸液量與類別

　　目前研究認為，以電解質溶液（晶質溶液）代替失血，則輸液量必須為失血量之三倍，這是由於這類等滲透壓的晶質溶液在輸入人體後半小時至一小時後將僅剩 1/4~1/3 還留存在血液中。而給予過多則會造成水腫，進一步妨礙 RBC 運輸氧氣至組織細胞的功能。

　　這類補充性液體並非隨時可取得，真正有效的依然是輸血並進行必要的手術，因此對失血性休克傷患作重要的還是止血和後送，輸液大可在後送途中進行。

　　輸液種類可分為血液（或血液類產品）、等滲透壓晶質液、高張溶液（3% 或 7% 鹽水、膠質液）、替代性產品等。

一、血液

　　優點：本身就能攜帶氧氣。

　　缺點：除血型限制外，還需低溫保存以免變質。

　　據 John B. Holcomb 等四位在 2006 年七月發表於「創傷期刊」的研究指出，輸入新鮮全血（Fresh Whole Blood, FWB）對戰傷急救是有益的。在分析過伊拉克自由行動後Holcomb 等四位發現，少數重傷患很快就會耗盡單位內現有的醫療補給品，輸入 FWB 就成了方便、安全且有效的救人方式。

　　在 2011 年十二月的創傷期刊，Christophe Martinaud 等六位針對在阿富汗的醫療設施，對傷患使用冷凍乾燥血漿（Freeze Dried Plasma, FDP）的效果進行研究，發現這類作法有助於止血。

二、等滲透壓晶質溶液

　　優點：短時間內能有效增加血液容積，成份接近血漿中電解質成份。

　　缺點：不攜氧，輸液過量易引發水腫。

　　晶質溶液在輸入人體後半小時至一小時後將僅剩 1/4~1/3 還留存在血液中，且滲透過血管進入周圍組織引起水腫，並妨礙 RBC 攜氧功能。

　　情況許可的話，注射前可先加溫至 39 度，否則低溫溶液可能造成失溫並妨礙血液凝固。

　　 2011 年八月的創傷期刊中，Nicholas Spoerke 等幾位的研究發現，如無法取得冷凍血漿（Fresh Frozen Plasma, FFP）來配合濃縮紅血球（Packed Red Blood Cell, PRBC）使用時，在給予每單位 PRBC 後再注射 1 公升晶質溶液，有助於降低死亡率。

三、高滲透壓晶質溶液

　　250 mL 可抵上 2~3 L 的等滲透壓晶質溶液。但根據研究，並不能增加生存率，且美國食品藥物管理局（Food and Drug Administration, FDA）亦未許可於境內使用（濃度較低的 3% 已獲許可，常使用於加護病房）。

四、合成膠質溶液

　　優點：短時間內能有效增加血液容積。

　　缺點：不攜氧，缺乏文獻證明其效果。

　　血中白蛋白（Albumin）能維持血漿膠體的滲透壓，使靜脈組織間液重新流回血管，保留血中水份。若直接注射他人白蛋白，除昂貴外，亦可能造成疾病傳染。

　　常用替代品為合成膠體溶液據有和白蛋白同樣效果，但不具攜帶氧氣功能。

　　據研究使用合成膠體溶液的傷患，生存率較使用等滲透壓晶質溶液高，但僅此一份，證據不足。

五、替代性產品

　　為改良血液缺點，而出現的產品。如全氟碳化物（Perfluorinated chemicals, PFC）有比人體血漿高五時被的攜氧量，且無傳染疾病顧慮。

　　但即便是改良過的 PFC 其效果依然未定。

注意！！！