顱內出血

一、前言
　頭部外傷是現代工業社會常見的意外傷害，也是所有意外傷害中死亡率及殘障率最高的一種傷害。分析受傷原因，交通事故最常見，其次是跌落。患者的年齡層，則是青壯年者居多。嚴重頭部外傷存活下來的病患，幾乎都有不同程度的身心障礙。以發生率、死亡率、殘障率、社會成本支出及醫療資源使用的觀點來看，頭部外傷無疑是一個重要的醫療問題及社會問題。

　頭部外傷所造成的顱內出血，依解剖位置，可分為硬腦膜上腔出血、硬腦膜下腔出血、蜘蛛網膜下腔出血及腦出血。嚴重的顱內出血常合併有腦水腫及腦壓過高的情形，並因而導致生命危險。但顱內出血若未合併有腦水腫及高腦壓的狀況，則大多數病患可順利復原。

二、症狀
　外傷性顱內出血的症狀依受傷嚴重程度而有所不同。輕微的出血，病患可能僅有頭痛、頭暈、噁心，而意識完全清楚。嚴重的出血，病患可能陷入深度昏迷。嚴重頭部外傷的患者，大部份在受傷當場就陷入昏迷，但有些患者在剛受傷時，意識是清楚的，但卻在隨後的數個小時之內陷入昏迷。有些頭部外傷的患者會產生延遲性腦出血，所謂延遲性腦出血是指受傷後一段時間才產生腦出血或出血量增大，而非受傷當時就產生。延遲性腦出血若發生，幾乎都在受傷後72小時之內發生。

　外傷性顱內出血，其嚴重程度的評估依據症狀、臨床表癥及影像檢查。症狀包括了病患是否有頭痛、頭暈、噁心、嘔吐、受傷後是否曾有意識喪失的情形等等;臨床表癥包括了意識狀態、肢體力量、瞳孔大小、瞳孔對光反射、角膜反射、咳嗽反射等等;影像檢查則是指X光或電腦斷層掃瞄。其中最關鍵的評估依據為意識狀態及腦部電腦斷層掃瞄。對於頭部外傷患者，評估意識狀態最常用的方法為格拉斯哥昏迷指數，也就是俗稱的昏迷指數。昏迷指數要看三個項目:睜眼反應、語言反應、及運動反應;三個項目的分數加起來，即是昏迷指數。昏迷指數滿分為15分，表示患者是清醒的;昏迷指數最差為3分，表示患者為瀕臨死亡的狀態。

昏迷指數的計算方式如下:
分數
睜眼反應(1-4)
語言反應(1-5)
運動反應(1-6)

6
  
  
聽從命令

5
  
有條理的談話
對疼痛刺激處會「用手撥除」

4
自發性張開眼睛
談話語無倫次，答非所問
對疼痛有「上下肢收縮性運動」

3
聽到聲音刺激張開眼睛
只能說一些不適當的單字、詞
對疼痛反射性上肢屈曲、下肢伸展性運動

2
對疼痛刺激才張開眼睛
只能發出無法分辨的聲音
對疼痛反射性上下肢皆為伸展性運動

1
無張眼反應
無發聲反應
對疼痛全無反應

三、治療
　顱內出血的治療分成藥物治療及手術治療。輕微的顱內出血通常只需一些緩解症狀的藥物及少量的降腦壓藥物，而顱內的血塊在數天至數週之內會自行吸收。嚴重的顱內出血通常需要合併手術治療及藥物治療。嚴重的顱內出血常合併腦水腫，其對於腦部所造成的傷害來自兩方面，一是血塊對腦組織的直接壓迫，使腦壓過高，造成腦細胞功能受損;一是腦水腫本身使得腦壓過高，也造成腦細胞功能受損。因此，對於嚴重顱內出血的手術治療，除了清除血塊之外，也常因為腦部腫脹的關係，必須將部份顱骨移除，使得腫脹的腦子有空間來舒解壓力。

　外傷性顱內出血的病患，其復原良好與否，與其腦部受損程度有很大的關係。輕微顱內出血的患者大多可順利復原，嚴重顱內出血患者，即使經過手術治療，仍有許多患者復原不理想。一般說來，昏迷指數介於9至15分的患者，復原情形較理想，而昏迷指數介於3至8分的患者，即使能存活，也會產生嚴重的功能障礙，如植物人狀態、肢體癱瘓、心智功能受損等等。而在各種不同類型的外傷性顱內出血中，最嚴重者應屬急性硬腦膜下腔出血，而嚴重外傷性顱內出血的患者中，其出血類型最常見的也是急性硬腦膜下腔出血。急性硬腦膜下腔出血的死亡率達50-90%，若患者同時因其他疾病而服用抗凝血劑，則死亡率高達90-100%。急性硬腦膜下腔出血的患者，其昏迷指數、死亡率、及”有功能性”的存活率(也就是存活且還有能力照顧自己日常生活起居的比率)之間的關係如下表所示:
昏迷指數
死亡率
有功能之存活率

3
90%
5%

4
76%
10%

5
62%
18%

6及7
51%
44%

四、結語
　嚴重的外傷性顱內出血常造成患者死亡或重殘，而患者的年齡又以青壯年者居多，因此一旦存活下來，還有很長的壽命年限。若存活下來卻是重殘的狀態，常常拖跨一個家庭的經濟，並耗費許多社會資源。因此，面對外傷性顱內出血，最好的策略就是預防它的發生。如果人人能夠遵守交通規則、注意行車安全、避免酒後駕車，而老年人及勞力工作者能注意自己的安全，避免跌落或跌倒等意外的發生，相信就能減少很多外傷性顱內出血的個案。