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值班案例:重新評估

WCH | 2022-08-11 11:20:57 | 巴幣 3130 | 人氣 379

這次病房來了一個快90歲的老婆婆,唯一的病史只有高血壓並且有用藥物控制。這次住院是因為解黑便伴隨貧血。同時因為在診所被診斷出泌尿道感染,所以額外服用了抗生素。

這個解黑便是很典型的胃出血症狀,胃鏡也看到了食道胃交界有出血。經過輸血以及胃藥治療。病患的貧血和解黑便都已經獲得改善。病患表示自己最近也沒有壓力大的問題,生活作息正常沒有飲食藥物的改變。

但其中我很納悶的是病患一點也不像是泌尿道感染的樣子,首先病患在住院時就已經沒有發燒,也沒有畏寒或是小便異常的症狀,血球分析也沒有太大的異常。再來就是急診驗的尿非常乾淨:沒有細菌感染、白血球和血小板都在正常值內。

同時抽血中發炎指數高也引起了我的注意。要知道發炎指數高除了感染或是過敏之外,最需要擔心的還是惡性腫瘤的問題。

於是我再安排一次驗尿與驗血。結果更加深了我的擔憂:尿液中出現紅血球異常增高,同時發炎指數更加增高了。所以當初診所可能就因為病患發燒外加尿中紅血球增高,就斷定為泌尿道感染了吧?

跟主治醫師討論後,我將尿液拿去做細胞學檢查,並且安排腎臟超音波來釐清尿中紅血球高的問題。另外也做個初步的腹部超音波來看看有沒有異常。至於胸腔或是腦部檢查,因為病患沒有呼吸道症狀或是神經學的問題。所以就暫時先不做。

結果出來,腎臟超音波顯示腎臟小於正常尺寸,尿液細胞學顯示沒有惡性腫瘤。但值得注意的是腹部超音波中確實看到疑似肝臟有腫瘤,甚至覺得可能是轉移來的惡性腫瘤。

所以這或許可以解釋為甚麼病患無緣無故就開始有胃出血的問題。可能是因為肝門靜脈高壓,導致食道胃交界靜脈曲張造成的破裂出血。胃鏡報告也增加了這個猜想。另外腎臟小有可能是天生的,畢竟病患本身也沒有糖尿病、免疫疾病、慢性腎病變或是控制不良的高血壓,超音波也沒看到腎臟有甚麼腫瘤或是結石。

之後就要安排進一步的腫瘤檢查,找看看源頭是來自於哪裡。跟家屬討論後,他們看在病患年事已高決定先不跟告訴這個壞消息。讓家屬跟病患安撫說來醫院了順便做一下全身的健康檢查也不錯。病患本來還很納悶為甚麼胃出血都治療好了還不能出院,但跟家屬聊聊後也就沒說甚麼了。

這件事讓我更明白有疑問就要重新評估的重要。如果今天就只是很簡單地治療好讓病患出院,恐怕會延誤癌症的治療。同時對於病情的壞消息最好還是跟家屬充分溝通後,讓家屬選擇自認為最適當的告知辦法。畢竟就如同我老師說的「病患去世後,會告你的只有家屬,」治療病患的同時也要治療家屬,並且做好醫病溝通與共享決策,這也是除了臨床知識之外更重要的學問了。

創作回應

Sam
你超讚的!如果後續婆婆真的發現有惡性腫瘤的問題,就是要交給主治醫師瞜?您是所謂住院才會碰到的住院醫師嗎?
2022-08-11 13:35:39
WCH
沒錯唷~~後續就看看比較是什麼癌症再給專科主治醫師處理了
2022-08-11 13:51:49
Sam
我想分享身為家屬的感想:
我對我遇到的住院醫師印象都很好!
原因在於,住院醫師給予家屬關於病人「生病這件事情」的回饋與反思,
有時候比主治醫師還要多很多...

以我家為例,我父親因為癲癇發作住院。(當下不知道是癲癇)
住院醫師向我詢問爸爸先前的病史時(他失智十幾年了),
她向我詢問,我便回答的過程中,
我竟然還可以從她詢問的問題裡,
獲得我以前「不曾想過」、「沒細想到」或「不覺得有什麼,原來有影響」的反思與回饋,
我事後回想:失智十年,習慣十年,我還能獲得對我爸有益的心得,感到不可思議。
這是給神經內科門診的主治醫師看診時,都得不到的想法與心得...
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總歸一句話,我們看到到住院醫師對病人生病這件事情上,
我們看的到住院醫師如何打怪與過關斬將的過程,
像是WCH和那位我內文提到的住院醫師。
所以會有很強的信任感與情感。
但這樣的連結出院就沒有了...
之後就是換別人,建立「每隔三個月與看診三分鐘」的連結...[e3]
2022-08-11 18:18:21
WCH
謝謝你的讚許,畢竟主治醫師有時候要忙的太多了,所以才會需要有住院醫師來協助。不過主治醫師也往往是老師的身分,能夠點出住院醫師不了解的地方。結論是住院醫師有時候比較有時間可以顧病患,但還是需要主治醫師的協助,不然就怕會太過大驚小怪,也是過猶不及了~
2022-08-11 18:29:15
一劍封邪兵燹
原來是要交給主治醫生啊!
2022-08-11 19:40:30
WCH
沒錯呢,最後還是要跟主治醫師討論~
2022-08-11 20:08:18
橄欖
好棒的一位醫師餒
2022-08-12 23:25:39
WCH
謝謝你的鼓勵!
2022-08-13 00:39:27

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