這次病房來了一個快90歲的老婆婆,唯一的病史只有高血壓並且有用藥物控制。這次住院是因為解黑便伴隨貧血。同時因為在診所被診斷出泌尿道感染,所以額外服用了抗生素。
這個解黑便是很典型的胃出血症狀,胃鏡也看到了食道胃交界有出血。經過輸血以及胃藥治療。病患的貧血和解黑便都已經獲得改善。病患表示自己最近也沒有壓力大的問題,生活作息正常沒有飲食藥物的改變。
但其中我很納悶的是病患一點也不像是泌尿道感染的樣子,首先病患在住院時就已經沒有發燒,也沒有畏寒或是小便異常的症狀,血球分析也沒有太大的異常。再來就是急診驗的尿非常乾淨:沒有細菌感染、白血球和血小板都在正常值內。
同時抽血中發炎指數高也引起了我的注意。要知道發炎指數高除了感染或是過敏之外,最需要擔心的還是惡性腫瘤的問題。
於是我再安排一次驗尿與驗血。結果更加深了我的擔憂:尿液中出現紅血球異常增高,同時發炎指數更加增高了。所以當初診所可能就因為病患發燒外加尿中紅血球增高,就斷定為泌尿道感染了吧?
跟主治醫師討論後,我將尿液拿去做細胞學檢查,並且安排腎臟超音波來釐清尿中紅血球高的問題。另外也做個初步的腹部超音波來看看有沒有異常。至於胸腔或是腦部檢查,因為病患沒有呼吸道症狀或是神經學的問題。所以就暫時先不做。
結果出來,腎臟超音波顯示腎臟小於正常尺寸,尿液細胞學顯示沒有惡性腫瘤。但值得注意的是腹部超音波中確實看到疑似肝臟有腫瘤,甚至覺得可能是轉移來的惡性腫瘤。
所以這或許可以解釋為甚麼病患無緣無故就開始有胃出血的問題。可能是因為肝門靜脈高壓,導致食道胃交界靜脈曲張造成的破裂出血。胃鏡報告也增加了這個猜想。另外腎臟小有可能是天生的,畢竟病患本身也沒有糖尿病、免疫疾病、慢性腎病變或是控制不良的高血壓,超音波也沒看到腎臟有甚麼腫瘤或是結石。
之後就要安排進一步的腫瘤檢查,找看看源頭是來自於哪裡。跟家屬討論後,他們看在病患年事已高決定先不跟告訴這個壞消息。讓家屬跟病患安撫說來醫院了順便做一下全身的健康檢查也不錯。病患本來還很納悶為甚麼胃出血都治療好了還不能出院,但跟家屬聊聊後也就沒說甚麼了。
這件事讓我更明白有疑問就要重新評估的重要。如果今天就只是很簡單地治療好讓病患出院,恐怕會延誤癌症的治療。同時對於病情的壞消息最好還是跟家屬充分溝通後,讓家屬選擇自認為最適當的告知辦法。畢竟就如同我老師說的「病患去世後,會告你的只有家屬,」治療病患的同時也要治療家屬,並且做好醫病溝通與共享決策,這也是除了臨床知識之外更重要的學問了。