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醫療險

作者:吟遊詩人│2022-05-21 12:00:07│巴幣:112│人氣:96
醫療險可以說是保險的根基,所以我會花較多的篇幅來介紹,請耐心看完



根據衛福部 2017 年統計,每位國人平均一年花將近 5 萬在醫療保健上(
畢竟是平均值,健康的年輕人大概都會覺得在唬爛,但是要想到那些常年躺在病床上的人),扣掉健保給付,仍有 2.5 萬需自費給付,以高齡化社會,每人平均年齡 90 歲來算,每人一生需自費的醫療費用達二百多萬元,若遇上重大疾病(如癌症)或疾病失能後的照護費用等,這些支出加起來恐上千萬。

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醫療險是什麼? 能給我什麼幫助?

這時候你可能會問,大家不是都已經有保健保了嗎?為什麼還要推薦買醫療險呢?

當我們生病時,小輒到診所看感冒,嚴重可能住院、甚至需要手術。二代健保後,許多支出健保不再給付,自費項目變多,負擔變重,且當遇到需要手術或治療時,我們要支出的費用會增加很多,這時,醫療險的理賠金就能派上用場,它能幫你同時減輕住院、手術、醫療雜費支出的問題,所以才會推薦大家買醫療險。

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醫療險的保障有哪些?

醫療險的保障範圍大致分成 4 大類型:
 

  • 病房費:住院費用(依住院天數理賠)
  • 住院手術費:住院期間接受的手術費用(依手術項目理賠)
  • 門診手術費:只有當日就結束的未住院開刀手術費用(依手術項目理賠)
  • 雜費:健保以外需自行負擔的醫療耗材費用(僅實支實付型醫療險理賠

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醫療險的保費怎麼計算?

醫療險的保費和其他多數保險一樣,都是依照年齡性別去計算費率,年紀大的費率會高於年紀輕的;男性的費率通常會高於女性,再乘以你想投保的保額,就是醫療險的保費了。

其中要特別注意「既往症」,它就是指以前生過、但現在已經好了的病,如感冒、腸胃炎、癌症等,雖然有輕微和嚴重之分,但都被稱為既往症。

如果過去有「既往症」,可能會被多加保費(10%~100%),或是會被列為除外事項(發生時不賠)

部分定期險的保費是每年「固定的」,而部分定期險保費會隨著年齡調高,所以在挑選時可以根據自己的預算,比較這兩種的總保費差距

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醫療險如何理賠?

醫療險的理賠,就是依照投保時的規定給付理賠金。
記得我們剛剛提到的實支實付和定額給付嗎?在這個部分更詳細說明兩者的差異:

(一)實支實付:花多少,補多少
以健保身份就醫、以治療為直接目的花費,在理賠限額內,收據寫多少,保險公司就理賠多少
例如買了 10 萬雜費額度的實支實付醫療險,醫療雜費花費6萬元,保險公司就會理賠6萬元;萬一醫療雜費花費12萬元,保險公司最高也只會理賠10萬元。
 
(二)定額給付:保多少,有多少
是當發生符合條款的醫療行為發生時,就理賠「固定」金額,而不管保戶實際上到底花了多少錢。
例如買了住院一天理賠 3000 元的定額醫療險,不管住院一天花費多少錢,都獲得 3000 元的理賠金。

究竟要投保定額給付還是實支實付呢?
直接解答:
實支實付比較符合現在的醫療環境趨勢

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買醫療險要買多少才夠?

還記得我們在上面提到的「實支實付」及「定額給付」嗎?相信大家一定很疑惑,實支實付、定額給付,究竟兩個差在哪、該選擇哪一個?

首先,我們必須要了解「雜費」這個給付項目。
依據統計,醫療花費大致可分為三種:病房費、手術費、其他雜費


  • 病房費:住院時病房的相關費用。
  • 手術費:保單上,相關手術扣除健保給付費用後的費用。
  • 雜費:除了以上兩項之外的其他費用,如:掛號費、藥費、材料費等。

根據 106 年健保局的統計,住院醫療花費裡,病房費佔 23 %、手術費佔 13 %、雜費佔了 64 %;所以最容易造成病患財務壓力的就是「醫療雜費」了。

雜費至少要規劃20萬保額
很多新型態的醫療方式不斷出現,許多較新穎昂貴的設備或是藥物(如心血管疾病的心臟支架、退化性用的人工關節等),健保都是不給付的。考量到醫療趨勢,應該為自己規劃至少 20 萬的醫療雜費

而誰對於雜費給付比較有保障呢?答案是:實支實付
 
可是如果比較喜歡一開始就知道自己可以領到多少錢(定額給付)的感覺,只能選實支實付的醫療險保單嗎?

一般來說,如果是比較輕微的病,有些時候是住院動個手術,休養個幾天就回家,在藥費、治療處置方面的費用花的少,很有可能是定額給付的會理賠的比較多。但如果是比較嚴重的病,除了住院、動手術以外,可能在藥費、檢查、輔助器材上也有不少花費,這時實支實付就會理賠的比較多。
而且,其實大部分的實支實付醫療險,在申請理賠時可以讓客戶自行選擇要用實支實付的方式理賠或是用定額給付的方式理賠(各家商品不同,有些甚至可以同時理賠。)就是為了避免掉萬一真的沒花費到什麼自費項目,可以轉換成定額給付,多少補貼一點薪水損失。
 
尤其二代健保後,因為住院天數下降,定期日額給付能拿到的理賠金額可能會越來越少。建議可以適當的調整住院日額的規劃,將大部分保費支出移至轉嫁醫療雜費的實支實付醫療險

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怎麼買才能省保費又有高保障?

一、選擇定期醫療險
跟其他險種一樣,醫療險有「定期」與「終身」之分,終身醫療保障聽起來非常安心,但真的是這樣嗎?

我們以 30 歲女性為去計算保費:

  • 定期醫療險:住院雜費 20 萬,保費約 5,000 / 年,定期險有最高續保年齡限制,約 70~85 歲,需要續約才能繼續享有保障,但大部分壽險公司的醫療險都有保證續保,不必太擔心。
  • 終身醫療險:住院雜費 20萬,保費約 25,000 /年,是定期險的 5 倍,繳完20年的保費,享有終身的保障,但若考慮到通貨膨脹,現在有的保障,20 年後就大大縮水了。

因此,建議優先選擇定期醫療險,預算足夠的話,再考慮終身醫療險
 
二、選擇包含門診手術費與門診手術雜費的商品
醫療險的手術費基本上都有理賠「住院開刀手術」,但「門診手術」也是一筆不小的費用,且以台灣的醫療水準來說,未來門診手術的使用頻率想必會越來越高,所以選擇給付「門診手術費」與「門診手術雜費」的商品,才最有保障
 
三、選擇概括式條款的醫療險
理賠項目可以分為:
  • 列舉式:若保單中沒有註明「可理賠超過全民健康保險給付之住院醫療費用」,也就是不理賠條款中沒有列舉到的,理賠上可能會有爭議。
  • 概括式:相反的,若保單中有特別註明「可理賠超過全民健康保險給付之住院醫療費用」這條,沒有列出來的項目,還是有可能透過這條理賠,比較沒有爭議。對保戶來說相對比較有保障

四、選擇手術不受健保2-2-7限制的醫療險
健保227,全名是全民健保醫療費用支付標準-第二部第二章第七節。
健保227限制,意思就是手術理賠限制227條款裡有列出來的才會賠,沒在227裡面的就不賠
所以不受此限制的醫療險,理賠範圍會更大。

五、選擇可以副本醫療收據理賠的醫療險
副本其實就是「醫藥費收據」拿去影印後,請醫院蓋上「與正本相符」的章。會需要「醫藥費收據」的醫療險,通常是實支實付型的,日額型的醫療險不需要收據。

每一家保險公司的規定不同,建議購買前要先和業務員確認,該實支實付醫療險是否接受副本理賠。如果買兩家以上的醫療險,也要主動告知保險公司,自己有多家投保,避免理賠時發生爭議。

由於正本收據只會有一份,後續去醫院多開的,全都是副本收據,所以萬一正本收據弄丟,綁定正本收據理賠的醫療險,很有可能拒賠,一毛錢都不給你

投保要正本收據才能理賠的實支實付,某方面來說是把風險建立在另一個風險上面。


綜合以上幾點,建議選擇概括式條款包含門診手術及門診手術雜費雜費額度 20萬以上手術不受健保2-2-7限制可以副本收據理賠實支實付定期醫療險

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投保前的注意事項

實支實付醫療險如此重要,以下必須注意:
 
一、注意保費費率及最高投保歲數
在醫療險基本觀念中提到「年紀大的費率會高於年紀輕的」,其實部分定期險保費會隨著年齡調高,但也有部分定期險的保費是每年「固定的」,所以在挑選時可以根據自己的預算,比較這兩種的總保費差距。
除此之外,實支實付不會無限期投保,因此各險種針對保戶可投保的最高歲數各有不同的限制,大多落在 70 - 85 歲之間。
 
二、體況要誠實告知
保險公司會依照被保險人的身體狀況去決定是否承保、費率多少,所以如果健康告知上沒有載明清楚,即使現在可以用比較好的費率投保,未來保險公司可能主張因為沒有誠實告知而不需要理賠,如此就失去了保險的意義了,所以一定要看清楚健康告知是否完整。
 
三、誠實告知投保張數
透過多張實支實付醫療險,可以做到一定程度的醫藥費用轉嫁,不過還是要評估保費與實際需求,讓保險可以適當的轉嫁醫藥費用,又不會造成太大的經濟負擔。

如果遇到要投保第二張以上實支實付醫療險時,一定要告知新投保的保險公司目前已投保其他家實支實付醫療險,而且要確定可以使用副本收據理賠,都要明確告知新投保公司之前的實支實付投保內容,可以減少不少日後的理賠糾紛。

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投保後的注意事項及重點

成功投保醫療險後,以下幾點須注意,確保能夠順利理賠。
 
一、注意疾病等待期
包括醫療險在內的健康險,大部分都有所謂的等待期,一般來說,在投保當下契約開始日起算「 30 天內」發生疾病狀況不理賠。其中包含這段期間健康檢查所發現的疾病,因此在投保之後一個月內的任何醫療行為都要留意,避免發生後才發現不能理賠。
(市面上也有無疾病等待期的醫療險,這部分可以多多比較)
 
 
二、注意診斷書/收據等文件的保存
因為實支實付是按照收據上的項目、金額來做理賠,所以收據一定要收好。當然,診斷證明書是一定都要附上去的。甚至如果有進入加護病房或燒燙傷病房時,還須另外附上住進這兩類病房的證明文件。

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幾個常見問題:


Q1:如果去國術館推拿,可以申請醫療險理賠嗎?

A:
沒有「醫師執照」的國術推拿館,無法申請理賠
除此之外,
部分醫療行為不在健保理賠範圍內,會需要以非健保身份方式就醫,這類的理賠會打折,以市場上常見的打折比例來說,大概是 60 % - 65 % 左右。
 
 
Q2:如果想要分散罹患癌症時需要高花費的風險,會推薦保醫療險嗎?

A:不同的保險商品會有不同的理賠範圍,雖然醫療險有理賠雜費、住院費用等,但遇到癌症,往往不夠,建議可以利用重大傷病險或一次理賠型癌症險轉嫁龐大醫藥花費,它們能在事故發生時,理賠一筆高額保險金,讓病人可以較靈活的運用、提高醫療品質



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文章內容取材自my83網站
(https://my83.com.tw/blogs?p=1227)

引用網址:https://home.gamer.com.tw/TrackBack.php?sn=5465444
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留言共 3 篇留言

情報士
其實我有個真實案例就是我本人@@ 去年9月我在家裡滑倒撞斷膝蓋
結果要開刀的時候醫師很自然地說 你膝蓋這部分需要自費用一支"膝蓋軟骨液"
大概2萬6左右(實際自費24550)

不過我自己本身也是保險業務,所以不只沒花到錢還賺了幾個月的薪資
我自己買的保險(不提保險名字,所以沒業配)
一張實支"不"看227(健保第二部第二章第七節)
一張實支"有"看227
所以我出院總繳費26740,這兩家就賠一樣的
再來是意外醫療(我的意外是終身意外)
住院:4000*5=20000
骨折理賠:(膝蓋骨)28天-2000*(28天-5天住院)=46000
傷害住院手術-10000
共理賠=76000
一張定額給付 住院5天+手術=1萬
總理賠:26740+26740+76000+10000=139480



05-21 13:08

吟遊詩人
看來除了實支實付,骨折險賠起來也是挺有感的,難怪我爸都推薦我要幫自己買XD05-21 21:42
妮的菇菇(人妻帶我飛)
寶你好優質,虎尾幫都這樣有料的ㄇ,愛ㄌ愛ㄌ[e24]

05-21 13:35

吟遊詩人
https://truth.bahamut.com.tw/s01/202204/49c4578e65ba309566d5edf4e6defdb4.JPG?w=300 05-21 21:37
不要跟蹤窩ˋˊ
你在外面跑要小心,我家的保險員確診ㄌ><

05-21 23:29

吟遊詩人
感覺快了QQ05-22 13:57
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7喜歡★asdzxc111205 可決定是否刪除您的留言,請勿發表違反站規文字。

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