達人專欄 這兩週到麻醉科實習，麻醉科是性質滿特別的一科，其他科別大部分都有自己的病房、自己的病人，但麻醉科沒有病房、沒有自己的病人，主要的工作內容是守護（？）那些要來開刀的病人。
用打王來比喻的話，外科醫師像負責輸出的角色，麻醉科醫師比較像負責開輔助技能的後援角色。（應該可以這樣講吧？我好久沒打電動）從排定麻醉方式、開始麻醉、手術中、術後麻醉催醒的過程，病人的生命徵象會由麻醉科來照護，確定病人手術之後在恢復室的生命徵象穩定和意識清楚，才會把病人推回病房休息。要完成一台手術，外科醫師和麻醉科醫師都功不可沒。
如果從病人的角度來看的話是這樣：你從準備室被推到手術室，躺在手術台上後，麻醉科的護理師在你手上和身上裝設心電圖貼片、裝血壓計和血氧機、打上靜脈點滴。麻醉科醫師向你確認身份和預定進行的手術，確認你有無藥物過敏、以前是否開過刀、是否有過麻醉經驗，請你嘴巴打開，看看你的牙齒有無鬆動，接著向你說明麻醉過程。
「剛剛有幫你打點滴，那我們等一下就從點滴裡加藥讓你睡著囉！手會覺得痠痠是正常的，臉上這個是氧氣面罩，深呼吸就可以囉。」你在這個時候手腳都被固定住了，大概也只能眼睜睜且恐懼不安（？）的往上看著在頭部附近竄動的麻醉科醫師和護理師。「會覺得想睡了嗎？想睡就睡，醒來就開完囉…」你覺得眼皮越來越沉、越來越沉，身邊的聲音好像越來越遠，慢慢的進入夢鄉。
當你醒來睜開眼睛，覺得喉嚨好像特別乾，拼命眨眨眼睛想看清楚周遭環境。想動卻覺得有點使不上力，周遭的人把你搬到另一張床上，接著估溜估溜的被推到其他房間去。這個房間有很多跟你一樣剛開完刀的人，大家都有點迷茫的躺在床上，很多護理師在你們的床之間跑上跑下。而你只覺得一陣疲累和疼痛，被接上監測器後，轉過身來又想繼續睡去。
迷迷糊糊之間，你聽到有人在叫你。「病人狀況如何？都還好嗎？」「生命徵象都穩定，意識也可以。」床邊傳來一陣陣的對話聲，你懶洋洋的看著周遭的人。下一秒，你的病床晃蕩起來——「先生，手術結束了，帶你回去病房喔！」
好啦，故事就此結束，這些大概是一個病人被推進開刀房會經歷的過程。預定的手術一般是在外科門診排手術日期的嘛，排定之後外科醫師會要求病人去看麻醉科門診。在麻醉科門診先確定病人要做的手術、要採用的麻醉方式，評估病人的健康狀況，以前是否開刀過麻醉過、有無藥物過敏，如果有特殊狀況或需求會註記上去。至於急診手術，病人在等候室的時候，麻醉科醫師會和護理師一起去床邊做評估。
麻醉科醫師是輪班制，一個醫師一天會顧好幾間手術室，這幾間手術室的手術麻醉都是同一個人負責。麻醉科護理師負責做好前置的準備工作：裝監測器、打靜脈點滴，準備好後會叫麻醉科醫師進來麻醉。和前面講的一樣，醫師和病人再次確認基本資料，接著從手臂的點滴打入止痛藥、鎮靜藥、止咳藥、止吐藥、肌肉鬆弛劑，通常打入鎮靜藥物之後病人會覺得手臂痠痠的，接著不用多久，病人就睡著了。（但麻醉科醫師沒有像日劇演的一樣，數一二三四五六七…）
這個時候，我們實習生的工作是負責去扣氧氣面罩。病人睡著之後會插氣管內管或放置喉頭面罩的管子在嘴巴，並接上控制呼吸的機器來維持病人的呼吸。（因為打了肌肉鬆弛劑，沒辦法自己呼吸的。）在插管之前，會先扣氧氣面罩讓病人吸一分鐘到三分鐘的純氧，後面插管的時候才不會讓病人缺氧。
（氧氣面罩，會連接麻醉機來給純氧）
而在我們扣氧氣面罩的時候，護理師會幫忙把氧氣從面罩打進病人的呼吸道。「要怎麼看面罩有沒有扣好勒？剛剛病人自己深呼吸的時候，胸部有起伏嘛，妳就是看病人的胸廓有沒有像剛剛那樣起伏，然後面罩會有病人呼出來的霧氣。」在扣面罩的時候，學長姐會站在旁邊指導。
氧氣給的足夠，接著是放置輔助呼吸的管子。會看病人的情況和手術種類決定要放什麼類型的管子，一般最簡易的是這種喉頭面罩的管子。我們睡著的時候舌頭會往下往後倒，有些人就是睡著時舌頭往下倒進而擋到呼吸道阻礙呼吸，所以才會打呼的。這種管子實際上沒有真的放到氣管裡面，只是放到舌頭的後下方，避免舌頭往後倒妨礙呼吸，所以侵入性比較低。
（喉頭面罩管，不是真的戳到氣管裡面去，傷害性比較小）
氣管內管顧名思義就是從鼻孔或嘴巴放進去，經過喉嚨、聲帶抵達氣管。氣管內管接上呼吸機之後，可以透過機器直接把氣體打進肺部，同時也就可以把麻醉氣體灌進肺部去。氣管內管不只是麻醉科會放，有時候遇到病人呼吸狀況不好、有可能缺氧的情形，也會在急救的時候放置氣管內管，用來維持病人的呼吸和氣體交換。
（一般的氣管內管）
除了傳統的基本款氣管內管，還有因應各種不同需求產生的氣管內管。比方說要開甲狀腺的手術，需要隨時監測喉返神經的活性，就有一種加上金屬，可以導電以偵測聲帶神經訊號的氣管內管。還有胸腔外科的手術，會需要讓單側肺部塌陷，所以胸腔外科的病人要放的管子就可以控制哪邊的肺部通氣、哪邊要塌陷。
不只是管子有很多種，放置氣管內管的方式也有很多種，最傳統的是這種用喉頭鏡撐開病人的嘴巴，從舌頭往上挑，讓我們直接眼睛可以看到聲帶，然後把氣管內管放進去。但這種方式有點風險，可能用喉頭鏡打開病人嘴巴的時候，施力點不對，會把牙齒尻斷或尻掉…這也是為什麼在麻醉之前要先看病人的牙齒會不會晃的原因…
如果不適合用傳統的喉頭鏡，現在也有有鏡頭和小螢幕的喉頭鏡，或是有鏡頭和螢幕的通條。這種有螢幕的通條用法是把氣管內管套在外面，把通條從嘴巴放進去，從螢幕可以直接清楚看到聲帶，然後把氣管內管往前推，通條出來，完成。通常是用在比較難插管的病人。
剛到麻醉科的前幾天，主要都是在練習扣氧氣面罩和放喉頭面罩管子。每個人的臉型大小都不一樣，有胖有瘦、還會有沒牙齒的，所以練習扣面罩時一直在摸索手感和動作：找到病人的下頷骨，確定病人睡著後用力往上抬。有時候病人臉頰沒肉，還要用手努力推病人的臉，讓面罩可以密合。會一直想要練習也是因為萬一以後遇到病人要急救，病人氧氣濃度往下降，要做的第一件事一定是先用面罩給氧氣，再來才會是插管。一開始練習的時候會有學長姐說：「這個比較不好扣喔，確定要練這個嗎？」不過我總在想，以後要急救不可能挑病人，該會的還是要會，該練的還是要練吧。
「學妹，妳來第幾天啊？…第一週喔？哇不錯耶，我很少看到有學生剛來就可以把面罩扣這麼好。」「謝謝老師…」「嗯真的，很少有學生讓我印象這麼深刻的！」…不得不說，麻醉科的老師和學長姐都好友善又很有趣，會隨時看著你的動作並隨時提出建議。
後來幾天面罩扣得比較上手，老師們越來越放心，會讓我們做更多事情。「學妹，等一下妳來放氣管內管喔。」我接過老師手上的喉頭鏡，掰開病人的嘴巴，努力往上挑…「欸等等，妳位置調整一下，不然病人牙齒會斷。很危險的。」老師調整我拿喉頭鏡的深度和力度。「有看到聲帶了吧？把氣管內管放進去吧。」我順勢把氣管內管放進聲帶裡面，放置到適合的深度。「用聽診器確認一下是不是有放到氣管裡。」確認氣管位置正確之後，護理師幫忙接上呼吸機和貼膠帶固定。
「妳剛剛應該稍微往上挑就好，不要把喉頭鏡放太深，太深妳會看不到。然後施力點是往上…」每個麻醉科醫師真的都很好很好，會馬上針對剛剛需要改進的地方做講解，也會提醒我們還有哪裡要注意，每次麻醉完都會教學，這裡的氣氛真的超級超級棒！
麻醉科醫師是輪班制的，所以每天會跟到的醫師都不一樣，有些醫師膽子特別大，很難放的氣管也二話不說就讓我來。「學妹，這個病人啊他聲帶有長腫瘤，等一下耳鼻喉科的要做切片，我們用鏡頭來放氣管內管喔。來，鏡頭給妳。」老師說著說著就把接好氣管內管的鏡頭遞給我。
…這個應該很難放吧？我來可以嗎？「妳從側邊把通條放進去，順著病人喉嚨的弧度往上翹、往內放，看到了吧？」的確，螢幕上可以清楚看到喉嚨、聲帶，還有聲帶上的巨大腫瘤。「好，趁現在，就這樣把氣管內管推進去！」我左手拿著螢幕，右手順勢把氣管內管放進去，看著氣管內管順順地進入喉嚨，也確認內管的確是放到氣管裡面。
「很棒！這不簡單耶，妳成功啦！」老師老神在在地說。別這樣，老師你剛剛直接丟給我，真的嚇死我了好嗎？！沒想到連坐在旁邊等待病人麻醉的耳鼻喉科醫師，也轉過頭來對我比個讚：「哇～學妹厲害！」都是老師的功勞，不是我的啊ＱＱ
（麻醉機，可以監測病人的生命徵象、控制呼吸、給麻醉氣體）
一般來說，每一天最早的手術是從八點開始麻醉，所以麻醉科得在八點之前就先到手術室待命。所以麻醉科的整個作息時間都特別早，每天都是早上七點十分開晨會。真的是逼死我…尤其我還是在過完年假之後去跑麻醉科的，這個作息完全逼我早睡早起，每天醒來的時候天都還沒亮、溫度又低，超級厭世…
不過這裡麻醉科的氣氛之好，完全打消早起的厭世感。主任對教學很要求，以至於從主治醫師、住院醫師甚至專科護理師學姊們，每個人都對實習生極度友善。幾乎每個護理師學姊都對我們好親切，主治醫師們在病人麻醉之後都會教學，幫我們上課也很用心，很願意和我們討論和解惑。主任還每個星期都拿桂圓蛋糕請我們吃，他哪來這麼多桂圓蛋糕啊。
（我當時很常跑到乳房外科的刀房，和那邊的麻醉科護理師姊姊比較熟，有天她誇我很認真，還送我一顆蓮霧ＸＤ）
那天，刀房來了一個病人，病人在麻醉前滔滔不絕的跟麻醉科學長聊天，說自己家住哪裡哪裡、家裡是做砂石的，講話的時候可以聽到病人濃濃的煙酒嗓。「好啦，要給你打麻醉藥囉…」學長一邊打藥一邊說。「赫啦！大家到我那邊玩的時候跟我說嘿，我招待這裡所有人！」病人在閉上眼睛之前還很豪邁地說。
「啊…一隻麻醉藥下去怎麼還沒倒？」旁邊等開刀的外科醫師說。「欸其實根據我的觀察，這種常喝酒、酒量好的人啊，麻醉藥可能都要打比較多欸。一般人甚至像小女生，半支多一點就夠了。不過是有遇過那種做特殊行業常常喝酒的女生，要打到快兩支。」麻醉科學長拍拍病人還有反應，順便再補了一支麻醉藥。
（這個就是麻醉科最常用的麻醉藥propofol，因為是不透明的純白色，又被叫牛奶針）
「這個病人我記得平常就有在喝酒，家裡是做砂石的，常常應酬吧。…不過做砂石的是不是背景很硬啊？」外科醫師開始閒聊。「啊學妹，」麻醉科學長轉頭看向正在扣氧氣面罩的我：「這個病人的氣管內管我來放好了，我怕萬一沒放好，整個刀房的人都會被做成砂石。」「嗯，看來剛剛上一台腫瘤切除還不算大手術，現在這台才是今天整個刀房最大的手術。」外科醫師在旁邊幫腔，你們到底ＸＤ
在麻醉科實習的時候，每天都在刀房之間跑來跑去，有時會看到一些很感興趣的外科手術。像是我去胸腔外科的手術房時，看到我當時跟的主治醫師正在開縱膈腔腫瘤的切除手術，我當下就想說「可惡，為什麼我不是現在跑他們科？這樣我就可以看到這台手術、甚至可以上去參與了欸！好可惜！」不知道這樣的自己是不是有點太貪心了呢。
我很常跑到乳房外科的刀房去放氣管內管，前陣子跑他們科的時候和乳外的學長混滿熟的。病人麻醉好之後，學長推了超音波來掃病人的胸部、確定病灶的位置，我偷偷轉頭看學長怎麼掃，沒想到學長直接把超音波機器的螢幕推向我這邊，開始教學起來：「妳看螢幕上是不是有一團邊界不明顯、看起來很混亂的組織？大概在皮膚往下兩公分處，這個就懷疑是腫瘤。」學長真的...太可愛...（點這裡看乳房外科的實習日記）
就像前面提到的，有些醫師的膽子真的非常大，我在麻醉科的最後一天，碰巧跟到了態度親切又放手的主治醫師。不只是氣管內管願意讓我放，甚至連具侵入性的中央靜脈導管也主動提議給我來。
這邊簡單介紹一下中央靜脈導管(CVC)。一般的點滴是打在比較表淺的小條靜脈，CVC是打在靠中心處的大條靜脈，方便我們給大量的輸液或高濃度的藥物。一般在預期狀況較差的患者身上會先打好CVC，為了預防後續需要緊急給藥時我們馬上就有管路可以用，不用在急救的時候還要花時間放導管。通常是打在脖子或鎖骨下方或大腿。
在麻醉科，只要是術後需要送到加護病房或預期狀況較差的患者，在麻醉好之後會由麻醉科醫師來放置ＣＶＣ。中央靜脈導管是升上住院醫師之後必須要學會的技能，所以我一直很希望在學生時期能有機會嘗試。只是中央靜脈導管是侵入性較高的處置，萬一沒放好可能會氣胸、心律不整、打到動脈會大噴血，出事會很麻煩，所以很少讓學生放。
本來一直是由住院醫師放中央靜脈導管的，我完全沒有預期自己有機會放到，所以那天在病人麻醉好之後，我就跑到其他刀房去練習插管了。沒想到後來主治醫師叫住我：「欸學妹，妳剛剛跑去哪裡啦？本來想說中央靜脈導管給妳放的耶。」乾！那學長你為什麼不早說！氣死我了！！！我真的真的真的真的很想放啊啊啊啊啊！……但人不能太快死心，我跑去翻麻醉科的紀錄，當天還有一台手術需要放，於是我厚臉皮的跑去拜託學長。學長想了想：「我不確定那台手術什麼時候開始耶，可能會晚上才麻醉喔，那個時候我就下班了耶。」
…難道我要放棄了嗎！正當我思考要不要乾脆提早下班讓自己心情好一點，十分鐘後學長突然拍拍我的肩膀：「那台手術要提早接，現在病人被推進去了，我們趕快過去吧！」好個雲霄飛車般的轉折……學長一樣讓我扣氧氣面罩、放置氣管內管，確定病人麻醉好之後，護理師學姊把備品全部推到手術檯邊。「妳看病人脖子，他的頸靜脈很大條，應該是滿好放的，妳等一下就從這裡下針。」學長壓了壓，確定血管的位置。
（脖子放CVC的示意圖）
嗯，第一次放真的很抖，我一邊穿無菌衣，一邊思考放中央靜脈導管的整個流程。之前看學長姐就算打過很多次，遇到難放的病人還是卡了很久，我會不會等一下怎麼下針都抽不到血？學長會不會覺得讓我來放是個錯誤？會不會要讓大家去幫我推超音波來找血管？會不會延誤到外科醫師他們開刀的時間點？
（這段是放靜脈導管的敘述，因為有點複雜就不特別解釋ㄌ）做好消毒和舖無菌單的準備之後，我拿起細針往靜脈下針。哇，居然一針就順利回血！我再拿起粗針往下進針，還是有回血！好感動！接著我再把導線放進去，過程中也很順利；但放dilator時有點不順，學長接手過去，他確定導管進入血管後又讓我繼續做後續的步驟。確定導管通暢和縫合固定之後，學長仔細檢查：「嗯，縫得很好！就這樣吧！」
剛好要開刀的外科住院醫師也是我認識的學長，我放中央靜脈導管的整個過程他站在旁邊全程監督，有雙重靠山的感覺讓人安心不少。以前都是看學長姐或老師來放CVC，自己放還真的是第一次（學長是在我下針的時候才知道我是第一次放，難道我平常看起來很經驗豐富嗎ＱＱ），幸好整個過程很順利、沒有給別人添麻煩、後續照X光也沒有問題，更感謝麻醉科學長主動放手讓我來！臨床經驗再＋１，是在麻醉科的完美收尾！
（平常會在口袋塞聽診器，這天剛好收起來了才拍照的）
在麻醉科的兩周除了報告有點多之外都滿令人開心的，學到很多知識，也學到很多寶貴的實戰經驗。學長姐、老師和護理師們都很友善很親切，很喜歡這裡的氣氛！希望下一科也可以像在麻醉科一樣學到很多東西！
下次的醫學生日記是「骨科，完美老師與夢幻的兩周！」，如果喜歡這類文章，記得按下訂閱、收藏，我們下次見！
