達人專欄 本院的胸腔外科據說是全中部最強，所以當初在安排實習科別時我有選胸腔外科，想受這裡大老們的知識薰陶，也很期待可以在這裡學到很多東西。先講一下胸腔外科的業務範疇，主要是負責肺臟、食道、縱膈腔的問題，基本上人的胸部扣掉心臟以外，都是他們的管轄範圍。常見的疾病如肺癌、食道癌、氣胸、血胸、膿胸等等都常在胸腔外科看到，而我跟的主治醫師是肺癌的專家，跟著他大部分是看到肺癌的案例。
我跟的主治醫師對學生很盡心盡力，剛到胸腔外科的第一天早上，老師在查房之前帶著我們瀏覽每個病人的狀況，因為什麼原因進來、目前診斷是什麼、胸部的電腦斷層怎麼看、接下來的治療計畫，讓我一進來就對於病人有個架構。老師的病人又很多，查房時會仔細觀察每個病人的狀況，也因此查房通常要花上一個多小時。
這裡的病人很多是因為這樣的原因來住院的：「健檢時照胸部電腦斷層，影像報告說肺部有毛玻璃樣結節（ground glass nodule），聽聞醫師名氣大，所以來這裡找醫師。」或是這樣：「一開始覺得常常咳嗽，去醫院照電腦斷層發現疑似肺癌，這裡的醫師很有名所以轉過來的。」問了好幾個病人都會說「因為醫師有名才過來的」，老師根本是病人吸引機吧。ＸＤ
在接這些病人時，除了抽菸喝酒嚼檳榔，癌症病人尤其注重家族史，所以家人有無得過癌症、是什麼樣的癌症，這些資料非常重要。追溯這些病人的資料，會發現現在得肺癌的人中，抽菸的比例並沒有想像中的高，反而是不抽菸的人得到肺癌的比率比有抽菸的來得多。
老師對於罹癌的解釋是這樣：會得到癌症，和基因及環境有關。如果本身沒有癌症的基因，那處在空氣污染的環境，並不會得到癌症：反之，如果待在有致癌可能的環境，可是本身沒有癌症的基因也不會罹癌。所以得到癌症，最大的可能就是有基因和環境兩著因素的加成。所以帶有肺癌家族史的人，尤其是爸爸媽媽或兄弟姐妹已經確認有肺癌的人，老師都會強烈建議40歲之後一定一定要去醫院就診追蹤（尤其是女性，影響更大）。
每天跟著老師查房完，要把病人身上傷口的紗布換掉（就是換藥啦）。做完胸腔手術的病人，都會放一根叫胸管的引流管，可以把胸腔內的血水和液體引流到體外。因為胸腔本身是負壓的環境，所以引流管外面接的胸瓶就需要特別的裝置，才可以把負壓環境內的液體吸出來。
（這個就是胸瓶）
把胸管拔掉之後，胸腔會有一個胸管留下的洞，需要快狠準的把洞口用藥膏快速覆蓋起來。沒有這樣做的話病人可能會氣胸，所以拔掉胸管的病人都需要照一張胸腔Ｘ光確保沒事。當時老師指派學長帶著我去拔胸管的時候我怕怕的，不過學長都會仔細看著並且適時伸出援手，確定我做的都對，也還好我拔胸管的病人追蹤起來都沒事。
這些肺臟的電腦斷層有異常的病人，醫師會評估狀況讓病人入院進行肺部楔狀切除（wedge resection）或肺葉切除（lobectomy）。楔狀切除通常用於腫瘤體積不大的患者，只要把有發現異常的局部肺臟切掉就ＯＫ；如果是腫瘤體積較大，但沒有明顯轉移的患者，會把肺臟的其中一個分葉切掉，並且把鄰近區域的淋巴結摘除去做分析。
老師的病人都是肺癌居多，所以手術大多是肺部楔狀切除或肺葉切除。現在的胸腔手術絕大部分都是胸腔鏡，幾乎不會有人使用傳統的開胸，畢竟開胸的代價太大，對病人來說是個極大的負擔。胸腔鏡是內視鏡的一種，一樣也是外面會接兩三個大螢幕，主刀者和助手看著螢幕來動刀。而我們這邊的胸腔鏡甚至是3D的，大家上刀以前要先戴好3D眼鏡。
主刀的學長和另一位主治醫師切下目標處之後，老師會把那塊肺臟仔細切開並尋找異常處，視情況決定要不要送冷凍切片。冷凍切片不是百分百準確，所以這些腫瘤和懷疑轉移的淋巴結都會再做一次病理判讀，這個病理判讀出來的報告才是最終的診斷。冷凍切片可以在三十分鐘後知道答案，病理判讀則要等一個星期，所以冷凍切片的目的是讓醫師在手術中進行醫療決策的調整，比方說腫瘤有沒有切乾淨，要不要再多切一點、其他部位是否有轉移、手術是否要繼續進行等。
一天下午是老師的刀日，本來以為自己只是像前幾天一樣在旁邊看刀而已，沒想到老師轉頭問我：「要不要刷手上手術台呀？剛好有個位置哦。」年輕的主治醫師（主刀者）和學長（第一助手）站在手術台右側，我依照學長的指示，站在他們的對面。
「妳現在是第二助手，主刀者的對面有一個放器械的袋子，主刀會從袋子裡拿器械或放器械進去，妳的工作是整理器械和保護他們不要掉下去。」學長交代我應該要做些什麼。因為是胸腔鏡手術，每隻器械都是長長的，這樣才可以伸進傷口，一個沒抓好的確很容易掉到地上。手術過程中通常會用到電燒刀、抽吸器、超音波刀（ligasure）、釘槍surgical stapler，主刀者從袋子裡拿出來用完就會隨手扔進袋子，要確保這些器械有穩穩的待在無菌區。
（surgical stapler）
到了這個階段，會開始思考當我是助手時，我應該要怎麼去幫助主刀者，讓他能夠更順暢的進行手術？要是我可以在他進行下個步驟之前，就先拿好器械隨時遞給他，是不是可以加快整個手術的進行？雖然是第一次上肺葉切除的手術，但還是想快點融入，想知道我應該在什麼時候拿器械給主刀者，並且在餘裕時確保器械不會打架，或是隨時把刀上的殘餘組織清乾淨。
一直會有這樣的想法：老師讓我上去手術台是給我機會，如果我可以把握這個機會拿出好的表現，學長和老師是不是願意放更多事情和責任給我？他們是不是會願意教我更多東西？他們會讓我參與更多手術嗎？因為不知道這些問題的答案，只好先假設他們會注意到我的表現，努力把助手的工作做好，希望可以藉由我的表現來讓他們知道我想學，我想學更多更多。
「目前胸腔看起來沒有明顯的轉移，肺部這邊看到疑似是癌症的病灶了，要把右上肺葉切掉。這個是肺靜脈、這個是肺動脈、上面那個是支氣管，等一下會依照這個順序切掉支配右上肺葉的動脈和氣管，才可以把肺葉游離下來。」老師站在我身後，指著胸腔鏡螢幕的畫面，教我整個手術的流程。
主刀者一一分離出血管和氣管，用血管帶綁住目標物，接著用手術釘槍（surgical stapler）夾住血管，一下一下把血管截斷。釘槍只要夾住目標物並且按壓幾次，可以把目標物截斷並且兩邊同時釘上釘子，是胸腔外科很常用到的器械。「這個釘槍，有分不同顏色和長度，長度就是切的距離，顏色是釘子的高度。妳看我也有在教學吧！」主刀的學長很開心的說。（雖然我也不知道他在雀躍什麼ＸＤ）
將血管和支氣管截斷之後，會確定截斷的氣管沒有漏氣，並且確保其他肺部的充氣功能是否正常。我注意到他們最後會塞一個點滴袋到胸腔，正當我要開口問時，主刀學長說：「那個袋子是我們自己剪開來裝病灶的。其實是有一個專門裝肺葉的袋子，但是那個袋子自費七千塊欸！自己做還比較省！」有些手術中，就是會有讓人比較搞不懂的自費材料……
手術結束後學長讓我縫合傷口，胸管以外的地方是用皮下連續的縫合法（就是先前提過的繡花），用這種縫法可以把針線藏在傷口底下，癒合後只會在傷口留下淺淺的一條線。雖然縫得不太好，但學長還是滿有耐心的教我，感恩的心。（雙手合十）
那天是我值班的日子，意外遇到老師晚上來查房。老師在護理站和隔天要開刀的病人和家屬解釋病情了半小時，又帶著我一個一個去看病人，病房看完又走到加護病房和手術恢復室去。可能老師心情很好又不趕時間，每一床都多教了幾句，還順便教我術後胸部Ｘ光的判讀重點。
晚上查房和解釋病情也花了老師一個半小時，但我完全看不到老師的倦容。「老師，你每天晚上都會再查房一次嗎？好辛苦喔。」「嗯？不會呀，我只是習慣了想把每個病人的狀況都掌握好，這是我的責任。妳知道嗎？我每次門診看到晚上十點，還會再來查房到12點才離開哦。」這也是我很佩服老師的地方，住院病人極多，但每個病人的病理報告、胸部Ｘ光狀況、手術細節等都記得一清二楚，光是從這種地方，就可以看出老師對病人的用心。
我很好奇老師是怎麼和病人溝通的，為什麼病人都對老師這麼放心？為什麼大家都不遠千里來找老師看診？所以我找了個時間去跟老師的門診，想知道這樣的大佬都是怎麼和病人互動的。
老師的病人真的很多，從下午開始看診但號碼掛到將近一百，每次門診老師都一路看到晚上九點十點。病人絡繹不絕，老師很忙，在空檔之餘還是會轉頭教我，和我討論影像的判讀和肺癌的後續處置。好多病人走進診間就拎著一袋禮物進來，旁邊的診療床上堆滿各式各樣病人送的禮物，不說還以為是聖誕節還是壽宴……
病人送老師兩杯星巴克，老師二話不說馬上塞一杯給我。
一天下午，我照樣走進刀房。「學妹學妹！等一下可以請妳上刀當助手嗎？」才剛走進去，兩位住院醫師學長馬上轉頭拜託我。「哦，好呀…」「太好了！因為等一下我要去處理病房的事情！」學長說著就走了，留下我和另一個學長在刀房。
這台手術預計要做肺葉切除，病人去年在外院照電腦斷層已經發現肺部異常，但當時醫師建議他每年追蹤就好。今年再照一次發現病灶明顯變大，病人趕緊轉來找老師求診。「這個…不對吧？胸壁、胸腔上面，全部都有一顆一顆白色的，這是腫瘤吧？」主刀的學長一開進胸腔，馬上覺得大事不妙。
「…把胸壁那些一顆顆的切下來，送冷凍切片確定良性惡性。」老師皺著眉盯住胸腔鏡的畫面。「他去年照影像的時候就應該處理了啊，到底是哪個醫師建議他追蹤的？搞什麼東西！如果真的擴散到胸壁，這個就不應該開刀了啊！」老師的語氣帶著憤怒。學長們趕緊把胸壁上懷疑腫瘤的病灶切下來，送到病理科去。
送冷凍切片給病理科判讀之後，病理科醫師會打電話到刀房告知切片結果。在等待切片結果時，大家噤若寒蟬的互看彼此，凝重的氣氛在刀房瀰漫。「喂？病理科嗎？」終於響起的鈴聲打破沈默，「啊，是這樣嗎？知道了，謝謝！」老師掛掉電話，轉向我們：「胸壁上那些都是腫瘤，把肺部的病灶切掉就好，不要做肺葉切除了。」學長們聽令後開始動作，老師針對這種情況該做的醫療決策教學我幾種思路，做了個總結：「我們應該早點看出轉移的端倪的，長到胸壁上已經是Stage 4的分期了，應該先做化療放療的。」切掉肺部腫瘤處後，接著放胸管和關傷口的步驟，剩下住院醫師學長和我在手術台上忙碌。
「學妹，妳是第一次上我們科的刀嗎？…第二次啊？妳表現得很好耶，很快知道下一步要做什麼，要用什麼東西都會先準備好。像我要洗傷口時，妳已經把抽吸器和彎盆拿在手上了。」「謝謝學長…」「妳是個很棒的助手，表現得比同階段的平均水準還要好！以後走外科系會很棒唷！」學長一邊縫傷口，一邊大力肯定我。其實我只覺得既然上來當助手了，就要把份內的事情做好而已，但聽到學長的肯定還是覺得好感動。ＱＱ
隔天是一台經過化療的食道癌重建，是這兩週來比較特別的手術。食道癌重建要把當初長腫瘤的部分切掉，用胃來當作以後的食道，把胃拉上去接到脖子處的食道。老師先在胸壁切開一個大洞，從胸壁的傷口進去把食道游離出來並切掉目標處，這個部分是老師把手伸進胸壁的傷口做事，站在旁邊的助手完全看不到。不過還好那天對我大力肯定的學長，在手術之前先把他的食道癌筆記傳給我，我才對手術步驟有點概念。
中途，老師決定把一塊功能不佳的肺部切掉，於是拿出了釘槍對準要切掉的部位──「學妹，這個釘槍給妳按。妳手放上這邊像打靶一樣的按法，按到底就對了！」我很努力的搞懂釘槍的使用手法。「......妳看，這塊肺切下來啦！妳完成人生中第一次的肺葉楔狀切除囉！」老師信心滿滿的說。我居然可以切肺！好讚！
把食道癌病灶處切掉後，從腹部再劃開一大道傷口，將胃和支配的血管游離出來，把胃往上拉當成食道，完成！雖然講的很簡單，但實際上開了六七個小時，老師讓我刷手上去幫忙和看刀，所以我當然站好站滿。看到老師把胃部往上拉，和食道相接縫合起來的那刻，心中有滿滿的感動。
老師指著脖子的傷口：「學妹，有縫過繡花嗎？...上周有呀，那這邊後面我教妳縫。」老師縫了幾針就把持針器遞給我。「看好下針處，往下帶一段...對！很好！哇~學妹妳縫的比我還好啊！」太誇張了啦！……能練習縫傷口是很好，但縫傷口這種平常都是住院醫師在做的事情，老師親自紆尊降貴教我怎麼縫，那種感覺很奇妙。滿有趣的一次上刀體驗。XD
在胸腔外科的兩周一下子就過去了，學到了好多也看到了好多，中間還有好多次主治醫師親自掏腰包請大家吃早餐的晨會沒提到。老師對病人的耐心、細心與專注，對各種肺癌治療方式的鑽研深究，非常令人佩服，也是我學習的榜樣。而且老師也很願意放手給學生練習實作，帶著我接觸知識、也帶著我在刀房上刀，非常充實且收穫滿滿的兩周。
此外，現在肺癌的患者有越來越年輕的趨勢，患者也越來越多，在這邊同時也要告訴大家，若本身有在抽菸，或是有強烈的家族史，都會建議要去胸腔外科就醫追蹤囉。
下次的醫學生日記是「乳房外科，女人心中最軟的那塊」，如果喜歡這類文章，記得按下訂閱、收藏，我們下次見！
