達人專欄 離開神經內科、復健科（因為太無聊所以不打算寫日記）之後，接下來到必修的精神科。再強調一次，精神科不等於神經內科，這兩者看的病人差別很大；而有的醫院擔心精神科會在民眾心中有成見，所以部分醫院改稱為身心科。
精神科包含的主要疾病就是思覺失調症、妄想、幻覺、憂鬱症、雙極性情感疾患、失眠，這些是精神科常見會遇到的疾病。在講我的精神科生活之前，先來解釋這些提到的疾病。
以前我們講「精神分裂症」，但因為大眾不了解、會跟「人格分裂」搞混，所以後來中文名稱改為「思覺失調症」。思覺失調症患者會出現幻覺、妄想，幻覺通常是幻聽，他們會聽到以為有人跟自己說話，或是以為自己的聲音被廣播出去；妄想就是對錯誤的事情有深信不疑、無法動搖的信念，他們可能會覺得醫生護理師都要害自己、自己被當作實驗品、或是有人要迫害自己。
「人格分裂」的專業術語是「解離性人格疾患」，就像大家在《分裂》裡面看到的，一個人有很多種截然不同的性格、狀態，好像一個人的身體裡住了非常多不同的人。但是這個疾病非常非常罕見，我問到的主治醫師都從來沒有遇過這種個案。到這邊應該可以明白，精神分裂和人格分裂有什麼不同了吧。
還有上面提到的雙極性情感疾患，以前叫做「躁鬱症」，顧名思義就是有躁症和憂鬱的表現，但「雙極性」又更能確切的描述這種情緒的波動。這種疾病是病人可能會有憂鬱發作的狀況，明顯的情緒低落、無望感、無助感，但也有可能會出現異常興奮、高昂、易怒的情緒，而且常常一個情緒來了就誇張的衝動消費，比方說拿錢去做錯誤投資（用錢買房買地），情緒平穩下來就覺得後悔。（錯誤投資的案例是真的很常見。）
講回我在精神科的生活。精神科的生活品質還不賴，早上八點到醫院開晨會，晨會內容大多是在討論急診科會診精神科的紀錄。常常急診會收到很多精神狀況異常的病人，急診那邊的原則是確定病人沒有緊急的內科疾病（有時候內科疾病也會導致精神錯亂，所以要先排除會影響到生命的內科疾病），接著就會請精神科的住院醫師去做評估，看是否要收入院治療。
那急診會遇到需要請精神科醫師評估的案例，比方說思覺失調症患者在街上有幻聽妄想而攻擊別人，民眾報警後送醫；或是家庭發生肢體衝突，懷疑當事人有精神疾病也會送醫處理；或是重鬱症患者自殺未果，也會報警送醫。所以精神科醫師在晚上值班的時候，常常會需要去評估這些案例。
醫師們的晨會結束以後，還會有約２０分鐘的時間要和護理師們交班。這是其他科別沒有的，可能是精神科患者比較容易出現一些不正常或危險的舉動，需要大家特別小心，所以才會有這個會議。那通常都是護理師會說某某床的病人晚上抱怨什麼、出現什麼特別舉動，住院醫師會簡單解釋這個病人是哪一種疾病這樣。
我應該先來介紹精神科病房的環境，才能把故事接著說下去。精神科病房通常都在比較隱密的位置，像我待的洗腳醫院的精神科病房就在高樓層的邊陲地帶，出入都需要門禁卡，或是按門鈴，護理站的人員會先從監視器鏡頭確認來者才放行。
其他病房的護理站和病房是沒有隔起來的，但是精神科的病房和護理站用了上鎖的鐵門隔開，其他沒有門的區域就是牆壁和窗戶，如果病人要和護理師說話，不能直接開門找人，只能拉開窗戶對話。病房也有區分男生病房和女生病房，這兩區也是用上鎖的鐵門隔開。我想這種方式是為了保障彼此的安全吧，收病房有一部份原因是為了不讓病人有自殘的機會，也是怕有些情緒激動的病患會出現攻擊行為。
所以總醫師在一開始就給了我們一把鐵門的鑰匙，從護理站進入病房不需要鑰匙，但從病房進入護理站就需要鑰匙來開鎖，所以鑰匙都要保管好不能弄丟。每次查房或看病人之前，都得先確認好自己身上有鑰匙否則走不出去。每個鐵門上面也都會貼一張紙條寫著：「床號XXX小心闖門」。
這是我憑記憶畫的精神科病房平面圖。參考看看。
精神科病房最常見的就是憂鬱症、雙極性情感疾患和思覺失調症。通常會收治入院治療的原因，是精神症狀嚴重到影響日常生活，像是出現幻聽而攻擊別人，或是憂鬱情緒導致無法從事日常行為。而且如果疾病已經嚴重到會影響病患的日常生活，那他們身邊的家屬想必有許多相處上或照顧上的難處，也就會考慮收住院治療。
精神科跟其他科比起來很特別的地方在於，其他科的疾病都有一個很明確的檢驗或影像結果。比方說糖尿病，抽個血就知道血糖多少；長腫瘤，掃個電腦斷層也看得出來發生什麼事。可是精神科是以情緒、行為表現來做為診斷依據，是根據病人描述自己出現什麼狀況來下診斷，所以「問診」也就變得非常重要。
精神科有個很特別的診斷方法，叫做「診斷性會談」，有興趣的話可以去google看看。精神科是根據情緒和行為表現等「症狀」來下診斷，所以在會談的幾十分鐘內，會詢問病人的就診原因、症狀情形、是否影響到日常生活、誘發因子、觸發事件，和家人及親友的相處狀況，工作、生活種種，各種小細節都可能是病患的壓力因子，所以釐清各種壓力源以及病人的症狀是很重要的，也才能下一個符合病情的診斷。
而在會談的同時，精神科醫師也要從病人的態度、言詞、肢體動作、等較抽象的方面，去評估病人的人際互動、社交能力，或病人是否對敏感話題出現心理防衛的機制，以及病人的溝通能力與病識感。
其實從這邊就可以看出來，精神科醫師和其他科別的醫師有非常大的不同。其他科別的醫師可以藉由抽血、照Ｘ光、電腦斷層、ＭＲＩ去釐清病人的疾病，可是精神科醫師就是藉由病人表現出的症狀和行為，還有家屬或朋友的描述，去拼湊出病人的完整病程，再來下一個精神疾病的診斷。
另外，因為住院醫師開會討論門診個案時我也會參與旁聽，深刻感受到另一個不同：精神科非常注重病患與醫師的信賴關係，也會去嘗試解讀病患的各種行為心理，才能了解該從哪些角度切入來幫助病患。
精神科只要是住院醫師就可以看門診了，那時有一個住院醫師的學長，提到有一個年輕女性，是被媽媽帶來看診的，雖然願意和醫師說話、態度也很有禮貌，但一直拒絕配合各種治療。大概經過兩三次看診後，這個女生還是拒絕做心理諮商，卻對著學長說：「只有在跟醫生你聊天的時候，我才覺得好安心喔。」學長表示自己聽到病人這樣說，雖然心裡暗爽但還是覺得有點怕怕的。ＸＤ
學長姐和老師就針對這樣的病人做討論，像病患態度有禮卻不願意配合治療，或許是在測試醫師，看看醫生會不會因為她的舉動而願意花更多時間在她身上。以及當病患想要與醫師快速地拉近距離時，醫師應該表現出什麼樣的態度，才不至於讓醫師與病人間的關係失衡。這也是一門學問呢。
這兩個星期，學長分給我一個主要照顧（primary care）的病人。這個大叔是雙極性情感疾患合併焦慮，平常都是以憂鬱情緒來表現，時常有衝動、易怒的情況。雖然平常有定時就醫服藥，但還是很容易激動，這次是因為和家人發生爭執，一氣之下就去拿菜刀想傷人，被阻止後被家人送急診進來。
我每天都有去找大叔聊天，病人看到我的出現，就會跟我分享他每天的心情。「你今天覺得怎麼樣？」我每天都是這樣開場。「嗯……馬馬虎虎啦。比較擔心的就是家裡的事情啊，我家裡是開事務所的嘛，那事務所有時候就會遇到一些問題……」開了一個頭之後，大叔接著就會講起自己很擔心的事情，往往都會講個十幾二十分鐘才停下來。
我顧的大叔會跟我分享他掛心的一切事情，除了工作以外，自己的兒子、家庭、與家人的爭執，都會和我傾訴。而在這樣的過程中，我也發現他每天所擔心的事情都是一樣的──家庭、工作，這些過去發生的衝突或不合，會不斷不斷的在他的腦海中重播，負面情緒也就在他心裡越積越多。
自己去照顧精神科的病人之後，才深刻覺得自己的能力不足。陪著這個病人一周後，覺得他的情況並沒有好轉，負面回憶依然會在他心中徘徊，最後積累成憂鬱情緒的漩渦，他會深陷於憂鬱漩渦中無法脫離。
我有機會就會和親切的精神科主治醫師討論這個病人，老師也表示，對於這些情緒疾患的病人來說，其實藥物的效果非常有限，如果能夠解決病人的壓力與焦慮來源，對病情才會有明顯的幫助。可是這個大叔的壓力源是家庭，這個很難馬上就有所改善，只希望在這短短兩周內，我的陪伴與傾聽能夠幫上一些忙。
這個大叔的病情比較複雜，所以他使用了很多種藥物。我很努力想搞懂每個藥物的作用與適應症，常常會去找住院醫師學長討論和提問。學長聽到我問了一大串問題，一開始還問我說：「妳想走精神科嗎？」……不，只是因為「有知識在眼前但我卻無法搞懂」這件事讓我很痛苦而已，但我不知道怎麼清楚表達出這件事，只好跟學長說：「我想說認真跑跑看每一科，我才知道到底有沒有興趣。」（後來我才發現這個藉口有多好用。）
中間還有發生過一個小插曲，我照顧的大叔病人抱怨自己常常頭痛，學長一時忙不過來，要我去把頭痛的病史問清楚，學長才能照會神經內科的醫師來評估。真的就是那麼剛好，在精神科之前我先跑過神經內科了，還記得頭痛要注意的症狀、鑑別診斷的重點，和大叔詢問的時候就先把重點都釐清，一併報告給學長聽。旁邊另一個住院醫師學長聽到我彙報的頭痛病史，還跑來跟我說：「妳問得不錯呀，該問的重點都有問到，很棒！」
雖然這個學長不是主要負責帶我的，不過我也常常找他問問題，學長也都很有耐心地回答我，或是額外教我一些其他的主題。後來，學長就主動提出「只要急診那邊有會診精神科做評估，他就帶我去看看」，能夠被學長們主動教學或帶在身邊，真的超開心的！
（精神科醫師人手一本的中文診斷準則）
我跟的主治除了幾個思覺失調症、雙極性情感疾患的病人以外，還有一個是吸毒吸到出現精神症狀的病人。他當初入院的紀錄寫著，他吸毒以後出現幻覺，闖到鄰居家要找小偷，鄰居報警將他強制送醫住院。住院治療以後，雖然沒有再出現幻覺或妄想，但這個病人卻時常有充滿攻擊性的行為。
精神科病房有一個負責控管門禁的大哥，這個攻擊性的病人就常常想闖門，或是言語挑釁大哥。又或者是在主治查房的時候，一直找主治的麻煩，一下吵著工作問題急著出院，一下又質疑病房的安全問題。但主治也沒有敷衍他或是不予理會，每次都很有耐心地安撫病人，很佩服主治醫師一直這麼有耐性，如果是我的話絕對沒有辦法辦到的。
除了這些疾病以外，精神科的診斷還有包含各種不同的人格疾患，如反社會人格、依賴型人格、自戀型人格（人格疾患有很多種，有興趣的話網路上有很多資料，這邊不贅述）。當時在門診有遇到邊緣型人格的患者，這類人格的特色就是他們非常害怕被別人拋棄，心裡有非常強烈的不安全感，會需要做出誇張或傷害自己的行為來吸引別人的關注。
來看門診的是一個大學女生，從她踏入診間的那刻起，就可以感受到有一股陰沉的氣氛。主治醫師簡單的向她寒暄幾句，並沒有多問她什麼，就轉頭開始打病歷。這時候，很明顯的低沉氣場從那女生的身邊擴散開來，主治看著她：「妳還有什麼想說的嗎？」女生慢慢的說：「是不是……只要我不說話…沒出事……你就不會…關心我……？」大事不妙，真的大事不妙，主治趕快多說幾句話來安撫她，確保她沒事了才放她離開診間。
主治轉頭向我們解釋：「邊緣型人格疾患就是這樣，你在她眼中不是大好就是大壞、非黑即白，她非常依靠身邊的人，會花很多力氣去吸引身邊的人的關心。部分的人會用自殺的方式來吸引注意，他們不是真的想死，但有時候他們的作態性自殺會成真。」
本來我對精神科還有一點興趣，覺得依靠會談來診斷，還有談話的方式讓病人改善狀況很有意思。但實際走了一遭才發覺，我好像不夠有耐心，而且我的心靈能量不足以去應付會蠶食掉自己心靈的各種疾病，如果真的踏入這裡，我可能會壓力大到崩潰吧。
而且精神科的疾病大部分預後都不好，不只是藥物的療效有限，有些是周遭環境與社會壓力的問題，導致病人無法完全根除壓力源，也就很難完全的走出疾病陰影。我很不喜歡社會給這些為精神疾病所苦的人貼上的負面標籤，他們都過得很辛苦，也很想活得很「正常」，他們根本沒有不知足，他們就是因為太在乎別人的眼光、太害怕給別人添麻煩、對自己的要求太高，最後漸漸負荷不了這些壓力所致。
我能做到的事情很有限，只希望可以透過我的文章，讓更多人了解醫院裡的生態，讓更多人了解病患的實際情況，一步一步的認識、了解，最後撕除掉那些不該有的刻板印象。
下次的醫學生日記是「十萬伏特的主治與可愛學長的兒科」，如果喜歡這類文章，記得按下收藏與訂閱，我們下次見！
