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【實用】人壽保險公司理賠申請技巧

作者:雪之王女‧F‧巧可奈│2011-06-11 23:59:23│贊助:6│人氣:4290
買了醫療險,有病不賠怎麼辦?
 
保險公司不會告訴您的八大理賠申請技巧文◎Smart智富月刊提供)
 
花錢買保險,當然是希望將來若不幸發生事故時,理賠金可以派上用場。
但是保險的理賠爭議不斷,尤其是醫療險,並不是有保就有賠,不免讓民眾擔憂,繳了保費卻無法獲得保障。
其實,只要建立基礎知識,搞懂常見的理賠爭議,就能夠據理力爭,不被保險公司「唬弄」。
 
以下介紹幾個常見的醫療險爭議與爭取理賠金的技巧。
 
 
 
爭議1-住院理賠日額少1天
 
案例:阿潘因為車禍住院,第3天才出院休養,在申請日額型住院醫療險的理賠後,發現保險公司只理賠2天,保險公司的說法是阿潘只住院2個晚上,因此只理賠2天日額補償金。
 
威盛保經公司投資理財部經理賴慧珠表示,如果是投保實支實付型醫療險,保險公司依照「醫療單據」來理賠,就不會出現上述爭議,日額型住院醫療險便常出現上述爭議。
 
保險公司的理賠依據是從「就醫診斷書」上醫生所撰寫的住院天數來給付,因此像阿潘的情況是第1、2天住院,第3天白天出院,若醫師診斷書上寫2天,就是理賠2天日額,除非可以跟醫師特別情商,寫成3天或是標註從8月12日 住院至月14日,保險公司才會理賠3天日額。
 
 
爭議2-到急診室吊點滴,卻不理賠急診津貼
 
案例:阿寶得了急性腸胃炎,上吐下瀉,到醫院急診室吊點滴,3、4個小時後才回家休息。
 
向保險公司申請急診津貼理賠時,卻被以「不符合理賠條件」為由而拒賠。
 
一般保險公司對於「急診」的定義是指在急診室待超過6小時以上,才算符合申請急診津貼的條件或是待超過12個小時以上,就算等同住院,可以請領住院日額津貼。
以阿寶的情況來看,並不符合申請門檻;賴慧珠表示,這些相關說明都可以在保單條款中找到,如果想要請領這些保險津貼,就得「想辦法」在急診室待超過一定時數以上,然後請醫生開立診斷證明,敘述從幾點幾分入院,幾點幾分離院,才能申請相關給付。
 
 
爭議3-既有病史被列為理賠除外責任
 
案例:阿康有胃潰瘍,因此在投保時,被保險公司要求加費承保,條款上還把胃潰瘍與可能併發之疾病列為除外責任,阿康覺得很不公平,保險公司多收他3成保費,除外責任還一堆,那不如不保。
 
中國人壽理賠部經理蔡榮杰表示,阿康的情況很常見,但也不是從此就無翻身機會;只要在投保後的2年內,胃潰瘍都未復發,阿康可以主動到醫院做體健,由醫師判斷是否已經恢復健康,並開具診斷證明書。
 
阿康只要拿這份診斷證明,並填寫契約變更申請書,便可以向保險公司要求把胃潰瘍與可能併發症的除外責任刪除。
 
 
爭議4-癌症併發症不予理賠
 
案例:阿美得了子宮頸癌,摘除子宮後,膀胱會下垂,必須定期作復健;但在申請相關費用時,保險公司卻以「癌症後遺症不予理賠」的理由拒賠。
 
一般民眾常誤以為,只要得了癌症,所有跟癌症相關的治療,保險公司就應該賠,因此「防癌險理不理賠併發症或後遺症」也是常見的糾紛,這在保單條款中已解釋清楚,有些保單會賠,有些保單則規定必須是直接針對癌症的治療,保險公司才會理賠。
 
因此民眾還是要看看自己的保單條款,是否將併發症或後遺症除外。
 
 
爭議5-先天疾病不理賠
 
案例:阿珠在孩子一出生後就幫他投保,孩子在3歲時因為疝氣而住院開刀,阿珠向保險公司申請理賠時,保險公司卻因「該病屬於先天性疾病,不在理賠範圍中」,拒絕理賠。
 
由於阿珠的小孩是在3歲才發現有疝氣,因此在出生投保時,並不知道有此情形。
 
因此,阿珠可以向醫院調閱小孩出生時的健康檢查表等相關證據,證明出生時,並未檢查出與先天疾病相關症狀,阿珠也非惡意隱瞞小孩病情,向保險公司申訴或向保險事業發展中心申請調停,這樣便能提高理賠的成功率。
 
 
爭議6-走路意外扭到腳,意外醫療險卻不理賠
 
案例:阿亮習慣邊走路邊聽MP3,有天為了閃躲疾行而過的機車,不小心跌倒而扭傷腳踝;他跟保險公司申請意外醫療給付時,卻被拒絕,感到很不服氣。
 
台灣人壽商品企畫部專案經理王永才表示,意外險的理賠定義很明確,只要是外來、突發、非細菌感染而導致的意外,引起的醫療行為,均可申請醫療理賠。
 
因此,以阿亮的情況來看,應該可以獲得理賠。
 
阿亮之所以被拒,原因就是診斷證明書上的措辭,被醫生寫成「扭傷」而非「挫扭傷」
 
在保險公司的認定中,扭傷屬於自力所造成的,而非外力,例如走路扭到或是閃到腰,並不符合意外險「外來、突發」的理賠條件,因此下次碰到類似狀況時,不管是否真的是外力所造成,診斷證明書上只要有「挫扭傷」的字眼,就能符合意外醫療險理賠條件。
 
 
爭議7-內視鏡切除膽囊,卻無法理賠手術金
 
案例:阿清前一陣子做了膽囊切除手術,由於現在醫學發達,因此只要做內視鏡清除處理,並不需要真的開刀。
 
不過,保險公司卻不願理賠手術津貼,原因便是阿清「並未實際開刀手術治療」。
 
除了內視鏡治療外,雷射治療算不算手術?
 
也是常見的爭議;內視鏡或是雷射治療是否算「手術」,可否申請理賠?
 
保險公司間彼此見解不一;有的保險公司認為一定要動刀、要流血才叫手術。
 
有的保險公司彈性較大,認為只要保戶申請理賠的頻率不高,也有治療之實,便可比照開刀手術給予理賠。
賴慧珠強調,民眾想要提高理賠勝算,關鍵就在於「診斷證明書的寫法」
 
民眾最好事前告知醫師未來有申請醫療險給付的需要,請醫師在診斷證明書上的描述字眼盡量「詳述」,例如將「內視鏡切除膽囊」,詳細描述成「以內視鏡處理手術做膽囊切除」,只要在診斷證明書上有寫到「手術」字眼,保險公司便比較沒有立場刁難您。
 
 
爭議8-被醫師證明罹患乳癌,保險公司卻要求保戶提出「病理切片」報告
 
案例:阿芬覺得胸部有不明硬塊,到醫院照了胸部超音波與相關檢驗後,證實是屬於惡性腫瘤,必須積極治療;阿芬在向保險公司申請初次罹癌保險金時,卻被保險公司要求要提出「病理組織切片」報告,才能核准理賠。
 
根據防癌險的保單條款,保戶在申請相關理賠時,都必須檢附病理組織切片檢查報告單,但隨著醫療進步,有些癌症已經可以透過精密的檢驗,即使不需病理組織切片檢查,也能確定為惡性腫瘤。
 
此時,保戶可以主張「診斷證明書上確定罹癌」,即使不附上病理切片報告,也能要求保險公司理賠嗎?
 
以目前的情況來看,可能還是沒辦法成功申請理賠;因為保險公司是依照「保單條款」行事,且認定保戶也認同保單條款上的相關說明而簽名、投保。
 
因此如果阿芬不提出病理切片報告,保險公司可以不賠。
 
只不過,在實務上,罹癌後需要做相關的放射線治療或定期回門診追蹤,嚴重者也要開刀切除病變組織,在治療的過程中,保單便會理賠相關醫療支出。
 
這篇文章不長,請您一定要撥空了解一下,特別是有投保的人……
 
 
記得525華航空難事故,許多夫妻或一家人同時罹難,使得『受益人』問題再度受到消費者的重視,有不少罹難者是夫妻同時死亡,生前各自投保人身保險時,互填對方為保險指定受益人,如果是這種情況,其法定繼承人在領取保險金時,將面臨申報遺產稅的問題。
 
保險法規定,投保人身保險時,如果有指定受益人,在發生事故理賠時,指定受益人所領取的保險金,將不納入遺產課稅(包括將受益人指定為法定繼承人亦適用)。
 
由於國人投保時對受益人的指定,通常互相指定配偶為唯一受益人最多,如果沒有在保單中填寫其他指定受益人,夫妻兩人同時罹難,因指定受益人已同時死亡,其繼承人領到的保險金必須併入遺產課稅。
 
為了避免保險金被課徵遺產稅,辜負了當初投保的本意,提醒您,投保時一定要指定受益人,並且可以同時指定多位親屬為受益人。
 
由於人身保險保單,一般都是可以依順位填寫多位指定受益人,就算第一順位的受益人同時發生不幸,其他指定受益人領取保險金時,仍可以適用免納入遺產的優惠。
 
此外,還要給您更多的建議,於眾多壽險保單及產險之個人意外險或旅遊險等之受益人欄中,除了依序寫上自己親愛的家人外,最終一欄不要忘了再寫上,「法定繼承人」這幾個字為排序對象之一。
 
以大園空難為例;當時有一家四口同時死亡,徒留年邁雙親的情況,由於指定受益人全部身故,又未指定「法定繼承人」為受益人,因此理賠金算是遺產,要併入遺產計算稅款,必須於清償所有資產、負債後有餘額,家屬才能拿到這筆所剩不多的遺產,倘若不幸負債超過資產及理賠金總合,那麼遺留給家屬的僅有負債,完全喪失當初投保的本意。
 
依據民法第1138條規定之法定繼承人為受益人,法定繼承人的順序為:
 
 
1、配偶:所謂配偶,指合法婚姻關係存在的夫或妻。
至於雙方的婚姻關係究竟合法與否,則以繼承關始時為判斷標準。
 
(同居並不能認為有婚姻關係,自然不該有繼承權)
 
2、直系血親卑親屬:
 
※子女;子女多人平均繼承,男女相同。
 
※養子女;養子女為養父母之直系血親卑親屬,與婚生子女相同,為第一順位繼承人。
※孫子女、曾孫子女;其繼承順位以親等近者為優先,內孫、外孫均是同一順位的繼承人,女性不問是否出嫁,皆有繼承權。
 
 
3、父母:沒有直系血親卑親屬時,則由父母與配偶共同繼承。
 
 
4、兄弟姐妹:沒有直系血親卑親屬與父母時,則由兄弟姐妹與配偶共同繼承。
 
 
5、祖父母:沒有直系血親卑親屬及父母兄弟姐妹時,則由內、外祖父母與配偶共同繼承。
 
於指定受益人為法定繼承人時,一順位中有多人時保險均分,例如:投保一千萬保險,並指定法定繼承人為受益人,卻不幸在事故中夫妻都身故,保險金將由子女均分,若子女也同時身故,則由父母均分,假若父母亦身故,則由兄弟姐妹均分理賠金,且不列入遺產稅課徵。
 
 
您的保單必須讓第三者知道
 
小珍是一家機械工廠的操作員,三年前X保險公司透過電話行銷,打電話到小珍上班的工廠向小珍介紹保險商品,小珍於是向X保險公司購了100萬的壽險、100萬的意外險與一些醫療險。
 
然而因為小珍的老公極反對保險,所以她沒將這件事讓老公及其他人知道;而留給保險公司的資料也是留她上班的工廠地址和電話,保險費則由銀行自動轉帳扣繳。
一個月前,小珍上班的機械工廠鍋爐爆炸,因工廠的易燃物甚多,整個工廠就這麼燒完了,而小珍也在這場意外中不幸走了。
 
小珍的老闆因工廠不賺錢,而沒有修護工廠繼續營業,工廠就這麼荒廢在那兒。
 
保險的理賠屬「申請主義〝而非〞事實主義」,也就是說;假如發生符合理賠的情況時,保險公司方面必須有人提出申請,才會理賠,並非事情發生了就主動給付,不論是壽險、意外險或醫療險都是如此。
 
除非是一些大型的社會新聞;如阿里山的小火車事件或空難事件(也不見得每家保險公司都會主動理賠),若沒有人知道要申請,保險公司是不會主動告訴您可以申請理賠的。
 
故事中的女主角小珍,原本在這次事件中可以得到保險公司200萬元的理賠金,但因沒有人知道小珍有買保險,包括小珍的老公也不知道,而且又是透過電話行銷,所以也沒有業務員來拜訪,更不幸的是工廠也關了,保險公司縱使有再好的服務也找不到小珍,保單至多就是扣不到錢而進入停效或失效,保險公司並不會主動來找人理賠。
 
所以您知道您的保險必須要讓第三者知道了吧!
 
有專屬業務人員服務非常重要;尤其是有重大事故時。
 
受益人拋棄繼承;理賠金照賠
 
保險理賠的受益人如果「拋棄繼承權」,是否還可以領到保險理賠金?
 
保險局函示,受償權與繼承權是切割的,因此仍可以領保險理賠金;壽險業者則提醒,保單一定要指定受益人,若不指定,會被視為遺產而課徵遺產稅。
 
保險局接到民眾陳情,詢問強制「拋棄繼承後機車強制險如何處理」。
 
保險局以前並未處理過類似問題,因此特地將處理結果發函給保險業者。
 
「拋棄繼承權」的案件相當多,例如父母生前負債累累,在身故後,子女多半會向法院申請拋棄繼承權,如此一來就不必背負父母留下來的債務。
 
目前法令規定所有的汽、機車都要購買強制責任保險,萬一發生車禍之後,不論肇事者有沒有過失,保險公司都必須理賠給車禍受害者或其家屬。
 
萬一車禍受害者不幸往生,其配偶、子女紛紛拋棄繼承權,這時候,保險公司還要理賠嗎?
 
保險局指出,保險金的受償權和繼承權無關,保險公司仍然要理賠。
 
除了政策性的汽、機車強制險之外,壽險公司在處理理賠案件的時候,也是秉持相同的原則;壽險業者表示,該給的理賠金還是會給,不會因為有無拋棄繼承權而改變。
 
不過,並非有繼承權的人統統可以領到理賠金,壽險業者表示,如果保戶有指定受益人,就由受益人來領理賠金;一般而言,保險公司允許保戶可以填一個、或好幾個受益人,也可以分配理賠金的比率,保戶不論在投保時或投保後,都可以隨時更改受益人及其分配比率。
其次,保戶如果沒寫受益人的姓名,而是寫法定繼承人,此時保險公司也會把理賠金給法定繼承人。
 
即使此法定繼承人向法院申請拋棄繼承,保險公司仍會給付保險金。
 
如果保戶沒有指定受益人,保戶身故後,保險公司還是會給付理賠金給法定繼承人,但將成為保戶的遺產,會被課遺產稅。
 
保戶投保時,保險公司都會提醒要填寫受益人;實務上常見「沒有指定受益人」的情況,就是原本的受益人先一步身故,保戶又沒有另外寫受益人。
 
例如有保戶以父母作為受益人,但父母過世後,沒有另外指定受益人,一旦保戶也身故,法定繼承人領到理賠金,就會被課遺產稅。
 
因此,若原本受益人過世,保戶要記得更改受益人。
 
 
本文出處:點我
 
因為小妹我覺得這篇文章實用度相當高,故轉PO至自己的小屋之內分享給大家知道,有
 
在投保的巴友們也許能好好看看這篇文章,說不定會有很大的幫助呢~
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留言共 3 篇留言

。╹ω╹。

謝謝,
很實用的資訊。

06-12 03:15

雪之王女‧F‧巧可奈
不會~ [e12]06-12 18:50
昊天
女王這篇怎麼都沒人給GP XD

04-05 13:20

雪之王女‧F‧巧可奈
比較好奇怎會注意到這篇04-05 13:34
昊天
還是學生的時候家人幫我在三年間連續保了三份儲蓄險
畢業工作後家人不願意讓我接手薪資分配的利用讓我完全不明白自己的薪資流向
剛剛在YT上看影片剛好看到一部劉鳳和在講儲蓄險虧本、寧可保定存的影片
好奇下就來巴哈八一下有沒有人分享必備投資&不必要投資的險項
然後就看到這一篇ˊˇˋ

04-05 14:00

雪之王女‧F‧巧可奈
原來如此04-05 14:11
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