達人專欄
人越少磨練越多?.?好像又有點不太對
提早升主治~是一件好事情
提早升主治~是一件好事情
隨著年資加深，基本上工作時間都待在自己心儀的乳房外科，會去其他科輪訓的時間少之又少。不過套句老師們說的話：「你選定專科以後，你對其他科的印象和知識就會停留在你輪到那科的時候啦。所以可以的話，就算那個月你待的科不是你最後選的科，還是盡量多看多聽多學吧。」
也因為我們醫院的住院醫師人數不多，大家值班時都還是要會處理其他科的疑難雜症，學習的觸角還是會伸到四面八方去。以後的日記可能也都偏向寫寫值班時發生的事情吧，感覺比較有趣。
有一次是我值刀房班，有任何外科的急診刀都要去上刀幫忙。「你今天值班嗎？現在有一個二級刀，腹部穿刺傷喔。」腹部穿刺傷？是被刀捅嗎？我快速翻看病歷，紀錄上寫著病人和朋友發生口角，朋友一氣之下拿刀捅進病人肚子。
走到刀房，正好看到學長對著傷口仔細端詳。一打開紗布，下腹部有一道整齊的裂口，一段粉紅色的小腸就這樣從裂口被擠出來。「三小啊？這怎麼捅的？他是拿什麼刀啊？」學長大傻眼。
「哇──感覺很深耶。」「不過還好病人算有點肉，皮下脂肪擋掉一點，沒有直接刺到什麼致命的地方。」學長轉頭過來看我：「妳看妳這麼瘦，萬一被刀子戳很容易就戳到主動脈喔。」......我倒是沒這麼想過，突然感覺瘦也不太好欸。
本來想嘗試用腹腔鏡微創的方式修補腸子，沒想到腹腔鏡一進去肚子，就看到好幾條小動脈在噴血。「欸不是啊，他肚子裡血用噴的，然後他人到急診的時候生命徵象都還正常？麻醉前意識還很清楚欸？這不合理啊。」學長決定劃開肚子，仔細檢查止血。
「喔幹......」肚子打開，炸出滿滿的血塊，還有幾條腸子上的小動脈還在噴血。學長把血塊清掉，開始梳理腸子，檢查受損的地方。除了一開始看到的被擠出肚子的那段，剩下的小腸也佈滿了大大小小的損傷。
（腸系膜就是小腸上面附著的黃色結締組織。不是豬網油，那是不一樣的東西。）
「他朋友到底怎麼捅的？是刀子戳進去還在裡面轉是不是？我們剛剛已經數了小腸和腸系膜有七八個破洞了吧？」學長一邊修補腸子一邊驚呼。這時候，旁邊的護理師開始google網路新聞，大聲播放新聞內容：「傍晚下午五點，X姓男子與O姓友人發生口角，O姓男子手持30公分利刃攻擊X姓男子......」學長馬上轉頭研究新聞裡提到的３０公分長刀，配上新聞的播報聲，整個刀房呈現一個混亂善良（應該有善良吧）的狀態。
還好病人命很硬，腸子受傷但不嚴重，生命徵象都很穩定，開完刀後復原也很順利。感覺在外科訓練常常會遇到這種奇奇怪怪的場面。
有次是我值總醫師班，晚上或半夜要負責看急診的外科會診病人。（簡單的傷口或簡單的情形急診醫師會自己處理，但如果需要緊急開刀的狀況就會叫我們去評估。）「喂請問是外科總醫師嗎？我們這裡有個外籍移工，今天傍晚在工廠被車床割到，四指被截斷。斷指有帶來。」啊？三小？什麼情況啊啊啊？
我火速衝到急診，滿臉悲痛的年輕病人正在沖洗傷口，旁邊還有一袋裝滿冰塊的塑膠袋。急診醫師一邊跟我描述情況，一邊小聲說：「這有要接嗎？外面有記者在等，剛剛在問。」不是吧這種事情為什麼要有記者採訪！可不可以去報一些比較重要的事情啦！ＱＱ
緊急救護人員很有概念，斷指都有第一時間泡進冰水處理，四截斷指都在。我馬上努力榨取我為數不多的整形外科知識，撥通電話詢問主治醫師。
（都提到斷指了就順便科普一下）
評估過後主治醫師決定安排緊急手術嘗試接斷指，我也趕快連絡刀房做準備。記得那天值刀房班的是我一個體質超級旺的同事，我晚上十點到刀房時，他甚至還在白天沒開完的消化道手術幫忙。「７Ｎ妳為什麼在這？看到妳出現感覺非常不妙喔！！」
我臉上掛著大大的微笑：「喔我是來跟你說，等一下有接斷指。而且是四根手指。」「到底！到底！」同事一臉欲哭無淚地看著我。隔天早上我在刀房遇到他：「欸啊昨天半夜還好嗎？有睡嗎？」同事臉上掛著兩個大大黑眼圈：「當然沒有，從半夜兩點開到現在！我以後一定要跟你錯開值班！」
急診會診包山包海，常常會遇到自己不夠熟悉的狀況。最近幾次遇到主動脈剝離的狀況，偏偏心血管外科是我最不熟的領域，影像檢查這些我會看，但我不知道到底要怎麼跟病人解釋，才能讓病人知道現在的狀況非常緊急、死亡率超級高？手術我也沒有跟過幾次，我該怎麼跟病人和家屬解釋？
內心焦急萬分，火速撥通主治醫師的電話，跟老師在電話裡解釋一番，老師二話不說馬上衝來醫院。「現在這個狀況是血管裡面裂開了，裂的地方就是身體裡最大條的血管，如果不處理可能會惡化......」病情解釋是我的弱點，老師跟病人解釋時我也趕忙跑去一起聽，希望可以多增加一點解釋的技巧。
「那怎麼辦？他症狀有一個禮拜了，是不是因為我們太晚來檢查？以前有看其他的問題啊，當初怎麼沒發現？」家屬緊張地抓著我問了一串。其實我能理解家屬的緊張，當下突然被告知噩耗應該很難接受，大家的第一反應通常都會先檢討自己的不小心。「這個不是一個星期才有的，大概好一陣子了，當初如果沒有特別檢查其實也不會知道。」我現在解釋的時候也要很小心，避免被抓住語病，也盡量不要造成主治醫師的麻煩。
在急診還有一個難題，是解釋自費品項。我們這些常常跟刀的住院醫師，深知哪些自費品項對開刀來說簡直如有神助，健保的器械用起來怎麼用怎麼不順，切個腸子一直流血，要止血要綁線搞得手忙腳亂；但高級的組織結紮刀一拿出來，嗶嗶兩聲，切腸子和止血就是一瞬間的事。整台手術只要有好的工具，就是乾淨迅速俐落的解決。
（Ligasure是我心目中的切割組織神器）
更別說其他林林總總，像超音波刀，切割起來又順又快，比起傳統電燒輕鬆非常多，又可以減少對其他組織的傷害；或是止血凝膠，輕輕塗在微微滲血的內臟組織，血也會慢慢止住，少了我們用電燒或縫合止血的組織傷害；防沾黏凝膠可以減少腸壁或內臟組織之間，在開刀後產生的發炎引起的沾黏，減少手術後發生腸子沾黏或腸阻塞的機會；還有傷口保護套，遇到胃或腸子破洞，整個肚子裡都是髒兮兮的食物殘渣或大便，傷口保護套可以保護住老人家脆弱的腹部皮膚避免接觸髒髒的腹水，降低術後皮膚感染的可能。
但好的東西就是貴，一隻超音波刀要價三萬塊，其他細項加一加可能就超過五六萬，對病人和家屬來說不是一筆小的開銷。這時候我都很掙扎，我很清楚這些自費品項在手術過程中能發揮的效用，要怎麼解釋到讓家屬可以理解接受，其實還滿困難的。
講太多可能會讓他們覺得好像業務在推銷；講的不夠仔細、家屬不理解所以不想用又感覺會影響到主治醫師在開刀時的順手程度，我又覺得有些好東西真的應該要用，對病人是真的有幫助，常常會在急診看會診時陷入遣詞用字的掙扎中。
也因為有這些想法，我才想說藉由我的這些文章，讓大家慢慢理解醫療臨床上的難處，並且認識到自費品項的重要性。大部分家屬都能理解自費醫材的必要性，而有些經濟較拮据的病人我們也不會強迫使用；但好東西真的還是貴，我自己也深知這個道理，趁著身體無大礙的時候趕快買了實支實付醫療險，不怕一萬只怕萬一。
最後，最近深刻的體悟是科裡嚴重大缺人。科上兩個厲害的學長接連離職，主力剩下我和大我一屆的學長相依為命，科裡大大小小的雜事和開刀都是我們在處理。
以往值班後的隔天，因為人力充足我們還可以稍微休息；但現在人力嚴重不夠，值班累的要死但隔天還是要照樣上刀上到全部結束。尤其學長有時值班很累，隔天的刀都想要早點盡快結束，某一天中午，學長拍拍我的肩膀：「等一下先接一台人工血管植入，最後是乳房保留手術。你看看能不能人工血管開快一點，大家就可以早點下班。」
看著學長眼睛下面大大的黑眼圈和被值班操死的憔悴神情，我讓學長在一旁休息，我來開始。這台刀是放人工血管和打定位釘、腋下淋巴抽吸，我應該沒問題吧？（一部分乳癌病人在開始打化療前，除了要放打藥用的人工血管，還會在腫瘤所在位置打定位釘，方便我們在化療結束後確定腫瘤位置。）
下刀後，我迅速找到病人的血管位置，放置流程一氣呵成。超音波下找到腫瘤位置，在一個漂亮的角度下打進定位釘；腋下淋巴抽吸也順利進行，迅雷不及掩耳之勢找到淋巴並下針。
「太扯了吧...你花不到50分鐘耶...」學長盯著牆上時鐘嘖嘖稱奇。確實，平常開這樣的刀大概要一個半小時到兩個小時左右，但在開刀的時候我一直想著要讓下一台刀早點接進來、讓學長早點休息，不知不覺就越做越快。
最後當天比學長預期的時間還早了半小時結束，看著學長邁向下班的輕快腳步，突然覺得自己好像也已經成長到可以讓學長和老師放心的程度了。感覺真特別。
感覺隨著時間過去，對於臨床工作有越來越上手。雖然自己還有很多進步空間，但每次的上班、開刀、值班都在累積經驗，有滿滿的成就感和自我實現，這也是我選擇這個職業的原因吧。
希望未來一直保持樂觀好學的心，繼續向前邁進。
