達人專欄
會累很值得,但還是留意自己身體狀況和出勤狀況,派大星看到你都嚇一跳囉
時間很快，過著過著就來到我升上外科住院醫師的第二個年度了。相比於去年的青澀陌生，這一年下來又多了一些磨練和經驗，感觸也更多。
雖然大部分的時間都待在乳房外科訓練，有時候還是需要去其他科別輪訓；時隔一年，我又再度來到消化外科，熟悉的人事物讓人又多一點家的感覺。不過剛好那個月分是農曆七月，大家對七月總是有些忌諱，能不排手術就盡量不排。
可能有些人會覺得醫學不是講求科學嗎，怎麼還這麼在意這些迷信？但人真的不能鐵齒，越覺得不會發生的事，越有可能發生，更何況是這種人命關天的地方，還是要小心小心再小心。各種奇奇怪怪的事情都可能在醫院出現，大家還是會順應這些風俗民情。
印象很深的一台刀，在某天我值班時，一個中年男性抱怨肚子非常痛，到急診做了肚子電腦斷層，懷疑是小腸壞死。小腸壞死是需要緊急開刀的，如果壞死放著不處理，腸子可能會脹破，一旦脹破，各種食物、腸液跑到肚子裡，又會引發敗血症休克進而死亡。所以只要有任何一點懷疑小腸壞死──哪怕只有一點點──都會讓病人趕快手術。
學長當機立斷讓病人進來手術，本來還有點垂死掙扎的打算用腹腔鏡先看看狀況，真的確定是小腸壞死再開腹。腹腔鏡一伸進腹腔，就看到一段發脹紫黑色的小腸，學長皺皺眉頭：「認命吧，準備開肚子。」
一把肚子腹膜層劃開，那段壞死的小腸因為有了壓力的宣洩出口，馬上被擠出肚子。學長仔細的理清腸子，順藤摸瓜的找到小腸的起始點和終點，研究起病人的狀況。「學長，病人的肝硬化好嚴重喔...」我指著有明顯的顆粒突起，一般人都覺得事有蹊蹺的肝臟。
「你看，應該是他肝硬化太嚴重了，所以腸道的血管看起來超級不健康。」學長翻出他的腸繫膜，腸繫膜中赫然一大段扭曲變形的血管。一般人的腸道血管通常都是細細小小的，會是很流暢的紋理走向，但這個病人的血管用肉眼就可以看的出來不太妙。
「我們先把這段已經壞死的切掉吧。但他血管這麼不健康，我有點擔心切掉之後能不能長好。」我跟上學長的步調，把壞死發黑的腸道修掉，將兩邊相對健康的腸道黏膜對齊縫好，確認無虞之後一步一步把傷口關好。我們已經盡人事了，能不能好好癒合就是聽天命了。
過了幾天，病人從加護病房轉出到普通病房照護，假日時卻在普通病房突然大喊肚子痛。打了幾針止痛沒有明顯改善，理學檢查又沒有特別的發現，正當值班的學弟不知所措，剛好假日來查房的學姊及時出現。「別猶豫啦，趕快去做電腦斷層！」
再次的電腦斷層顯示，又有一段小腸出現壞死的情形，別無他法，只能再進來手術室做剖腹探查。「其實啊，如果病人肚子超級大痛，理學檢查看起來卻還好，這種時候你要特別特別小心，這是小腸缺血性壞死的典型表現。你們以後值總醫師一定要特別注意。」事後老師和學長姊針對這個案例做檢討時，資深的老師這麼教我們。
果然，一打開肚子，發脹的小腸馬上跳出來。學姊摸出上次切過補起來的那段小腸，可以看到順著開過刀的痕跡，又再往上發黑壞死了一段。我指了指病人的腸繫膜血管：「學姊，他的腸壞死是跟血管品質不佳有關的吧？上次開刀就看到這個血管感覺很不優。」「對啊，但還是跟肝硬化有關。酒喝太多了啦。」
這次開刀，學姊決定不直接修補小腸了。「他血管那麼糟，我就算把小腸接起來還是可能長不好。我們先拉個小腸造口看看，讓他小腸液有地方去，同時也可以直接觀察小腸黏膜的狀況。」學姊把小腸的斷端拉到肚子上，一針一針把小腸固定在腹壁上。「我也不是很有把握，就試試看吧。」
我們把切下來的腸子拉到旁邊仔細梳理，赫然發現供給小腸血液的腸系膜的切口上，出現了一段一段的血塊，手輕輕一擠，好幾條細小的血栓就這麼被擠出來。「看來答案是這個，他的血管裡面有血栓，造成腸子回流不順，最後就變成腸壞死。回去先給抗血栓藥看看了。」
病人也是命運多舛，好不容易熬過兩台刀，過幾天在加護病房時又抱怨肚子痛。拉造口的那段腸子變得更黑了，影像上血栓範圍沒有改善，只能再進來開刀房再處理。資深的老師帶著大家開刀，仔細順理過腸子，小心評估切除的範圍。「雖然小腸總長很長，但不能切太多，腸子留太少最後會變成短腸症候群。」
「以後在處理小腸缺血性壞死一定要小心，除了前面講到的會大痛，這些病人常常會需要再進來開第二次手術，來確定第一次手術後的恢復情形，或是看壞死範圍有沒有擴大。小腸缺血性壞死有時候在影像檢查上是看不出來的，第二次手術進來看會比影像檢查準確。」針對這個病人，老師給了很多的回饋和教學。臨床訓練就是這樣的吧，我們盡力治療每一個病人，同時也在思索、反省、學習，檢討自己能不能更好？面對下一個類似的患者要怎麼處理？好好把握每一個機會，都是成長的契機。
消化外科有一個專精於肝膽疾病的教授，又資深又有經驗，每次跟教授的手術都覺得酣暢淋漓（可以這樣用嗎？就是看了覺得很激動。）教授的專長是肝臟手術，每次跟教授的切肝手術，都實實在在地體會到大師的技術展現，動作又快又俐落，膽大心細。
肝臟的下面是人體最大條的靜脈（下腔靜脈），有時候要小心的把肝臟和下腔靜脈分離，教授就會一邊碎念「不要流血不要流血...」然後一邊拿著器械，準確無誤的分離兩者之間纖細的結締組織。雖然我只是在旁邊幫忙拉勾、吸血，但看著超大條血管細微的跳動，加上教授大膽的操作，器械一直撥弄著周遭的淋巴結和組織，我真的超想尖叫！血管在那邊好可怕啊啊啊啊！
通常主治醫師在開刀時，旁邊的助手都是學習中的住院醫師。但這個教授比較特別，有另一個較年輕的主治醫師學姊跟著教授開刀，每次教授的大手術，都有學姊跟著作為第一助手。這也是我覺得值得討論的地方──畢竟兩個主治醫師開刀，肯定是比主治醫師配住院醫師開刀要來的更快、更順利，有經驗的人當助手一定比資淺的菜鳥來的好嘛！
所以教授的切肝手術，都是教授拿器械燒開肝臟，對面的學姊順勢止血、結紮血管、剝離組織，助手完全知道主刀者的習慣和想法，兩個人合作無間，開刀就會非常順利非常快。如果認真算起來，教授和學姊開切肝的時間比我們最後收尾縫傷口的時間還要快。不過這是一個理想很豐滿、現實很骨感的現象──大家都知道但做不到──現在健保點值很低，開這些刀的報酬很難同時養得起兩個主治醫師，所以這種強強聯手的夢幻聯動是很少見的。
我們住院醫師每個月至少要做一次晨會報告，這個月我負責準備肝臟移植主題的論文報告。老實說肝臟移植這個題目真的太太太難了，每次準備起來都很花時間，因為基礎知識不夠，就要花更多時間去打好地基，才有辦法讀懂期刊文章的內容。
這個月的報告我真的花了好多心力去做，引經據典貼了一堆圖片，上台前預先演練了好幾次，最後順利報告結束。教授很認真地聽完我的報告後點點頭：「報告的很不錯，講得很清楚。你等一下把投影片寄給我！」這時候，旁邊我很崇拜的老師也說：「你也傳給我吧，這個主題我回去也想再讀一下。」我的天！居然被教授和老師肯定了！辛苦準備沒有白費嗚嗚嗚嗚！QQ
感覺自從這次報告以後，教授和學姊在切肝手術時會讓我做更多步驟（而且還記得我叫什麼名字，終於是叫我名字不是只叫學妹了），有更多參與的感覺真的很棒！QQ
（這個月跟老師做了一台氣切手術，器械包裡面有多的一隻止血鉗，沒用到也是丟掉，老師就隨手塞給我帶走了。居然還有紀念品。）
這個月份剛好遇到新的一批實習生，每個看起來都是稚嫩青澀的面孔（蛤？講的好像自己很老），有機會的話我也都盡量帶大家認路、學刷手、熟悉醫院工作環境。雖然身為學姊的角色也有好一段時間了，不過我還在拿捏教學的程度，是要講的很詳細呢？大家會不會覺得我很囉唆很煩？還是只講重點讓大家自己探索？有時候還挺難拿捏的。
這幾年下來我總會有個想法，認為學生在臨床不只是要學知識，更重要的是藉著實習的機會，去探索未來的方向。比方說知道每一科在做什麼，好去思考未來自己要做什麼？要繼續當醫生還是轉換跑道？要留在大醫院還是去診所開業？要當內科醫師還是當外科醫師？這些都是滿值得思考的問題，也會是我想讓我帶到的學弟妹去思索的問題。畢竟對職涯了解的更透徹，你才有辦法去做出最適合自己的選擇。
我們醫院外科對學生的接受度很高，只要學生說想學想看，我們基本上都會放行。以前我也是這樣來的，對上刀、對縫合有興趣，跟學長講了以後，學長也是二話不說有機會就帶我教我；所以我總覺得當我變成學長姐，遇到有興趣的學生也會想多教他一些。（順便看看能不能拐來我們科）
有幾次手術收尾，主治醫師讓我帶學生縫合幾針看看。還記得我自己學生時代第一次縫傷口縫的歪七扭八，持針器拿不穩手超抖，好不容易才縫好的幾針又被學長姐拆掉。經過無數次的操練，終於我也變成教學後輩的角色了，總會想在教學的時候多提點一些自己摸索得來的小技巧，好讓學弟妹不會像我當時一樣那麼辛苦。ＸＤ
後來批作業的時候看到學妹給我的回饋，我真的是長這麼大第一次被說溫柔欸。ＸＤＤＤ教學總是會有一些意想不到的樂趣。
（發現這幾次拍照都有手搖杯笑死。這次是喝五桐號）
每次回顧工作的點滴，在梳理回憶的過程中都會有些感悟，又在我提筆寫下的時候再一次的加深印象。儘管常常靠北工作很累、很苦，但每次整理成文章的時候，爬梳情緒之間卻又會有種「啊，還好我選了這科」的回甘。
始終相信每一次的歷練，最後都會成為登上巔峰的台階。
