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每當錯誤發生,成因絕不單行|淺談事故發生的「人因工程」(20220714更新)

Azer_ | 2022-07-14 14:20:23 | 巴幣 1116 | 人氣 668

前言

本篇文章取自於《設計的心理學》一書的文章段落,以及些許筆者的生活經歷融合,原篇章於 2022 年 07 月 08 日發佈(已刪除),當時撰寫時由於某些時間壓力,導致文章內的說明與轉折並未闡明、觀看體驗毫無章法、雜亂無序,因此同月 14 日更新文章(本篇),增加更多內容、刪減虎頭蛇尾的段落,讓整個文章描述更加流暢。

盼望本次的內容更新能夠讓讀者更能了解「找到真正的問題」之主題,也再次對贈與對象表達更深的歉意。



美國三哩島核電廠。(圖/Wikipedia

西元 1979 年 3 月 28 日,美國賓州的三哩島核電廠發生核洩漏事故,美國人因工程知名學者唐納·諾曼(Donald A. Norman)也被召集參與分析。在這次的事故中,一個相當簡單的機械故障遭到誤判,卻引起了數天的混亂,除了反應爐心熔毀,還差點造成輻射外洩,整個事件導致美國核電產業完全停擺。

在最初分析的時候,他們將這些故障歸咎於操作員的「人為過失」,但是唐納所隸屬的調查委員會發現,核電廠的控制室設計得非常差,差到錯誤根本無法避免。這是設計的責任,而不是操作員的責任。



「其實,良好的設計比不好的設計更難察覺。一方面因為好的設計是無形的,能滿足我們的需求,但設計本身卻不引起我們的注意;另一方面,不好的設計卻非常明顯,讓我們很容易注意到它的不足之處。」
唐納·諾曼(Donald A. Norman)



每當錯誤發生,成因絕不單行

(圖/Pixabay

在人與人合作之時,從來不會用過失兩個字來描述另一個人所說的話。因為當意思表達不夠清楚時,人們總是會質疑、澄清、然後繼續合作。但是在人對機器的事件處理,卻普遍存在著「人為過失」的結論,真的只有人類單方面的溝通疏失嗎?為什麼機器總是沒有過錯?

我的前一份工作,是在 CNC 工具機的廠房進行各種維修作業,偶爾耳邊會傳出加工件毀損、機器操作不當等消息,而且奇妙的是,每一次都能順利的找到負責人來承擔後果。我常在想,如果一件會造成嚴重後果的事情,只有一個人需要為事件負責,那這個人的權力也太大了吧!?只要動動手指,不小心按錯按鈕,公司就會損失十幾萬!?甚至上百萬!?

人類向來不擅長精確的事物,精確的事物就留給機器去執行。我們的優勢在於創造力與想像力,在互相溝通時能夠保持一定的彈性。但機器不是人,沒辦法用人類的方式去溝通與表達,像是一定要對機器提供精準的訊息,而人們在這一點上特別不擅長,尤其當人類無法配合機器獨斷、非人性化的要求時,我們卻稱其為「人為過失」。

(圖/Pixabay

有趣的是,雖然缺失事件結論幾乎都以人為疏失收場,但是在其餘時間,公司的品保系統卻不是這麼運作的。出貨前都會經過多個階段的品保檢測,確認每個加工件都有符合規範才能夠進入下一階段的加工,只要有一個環節出錯,都代表前面的人沒有做好份內的工作,才會讓錯誤往後無限疊加,當所有人都沒有做好品保工作時,錯誤的加工件才會湊巧的交入客戶手裡。

換句話說,公司被受開罰,是整個品保程序的疏失,絕非某位特定人物而已。


事故發生的瑞士起司模型

瑞士起司示意圖。除非每一片的洞都排列整齊,事故才會發生。(圖/Wikipedia

一場事故存在許多原因,而其中的任何一個都不會是觸發事故的決定性原因。英國大學教授詹姆斯·瑞森(James Reason)用瑞士起司來比喻事故發生的現象。瑞士起司的特點是它充滿了洞,而每一片起司代表著一層防禦,而起司上的洞代表防禦上出了某些狀況。而只有當所有起司的洞都排成一列時,才有可能從風險轉變為實質的損失。

一個優秀的系統裡,可以容納許多設備故障、許多人為過失,但是只有這些事故跟過失都剛好配合在一起,才會發生真正的事故,因為在任何一個狀況(洞)發生時,都能在下一層起司就被攔截。因此就能防止事故的發生。

我們可以用幾種方式減少事故的發生,像是提供系統更多層的防護(多增加幾片起司)、減少失誤、錯誤或故障的機會(減少起司的洞)或是在系統的不同部分盡量使用不同的機制(不要讓每片起司都長的一樣,洞就會比較難排成一直線)。

這也是為什麼想找到事故的決定性原因會這麼困難,「如果 A 的洞不要那麼大就好了。」、「我們可以把 B 整片丟掉,換一片新的。」但理論上,同樣的問題也可以套用在 C、D、E 片起司上。在事後,要找到一個決定或動作,然後指著它說如果不是因為你,事情就不會發生,確實。確實如果不是因為這個原因,事情就不會發生,但這並不代表著這個行動就真的引發了這場事故,它只是眾多原因的其中一個洞而已。


有意的違規

(圖/Pixabay

如果一件事故的發生是整個系統的問題,都是設計的問題,所以永遠都不會是人的錯嗎?這個說法合理嗎?

不小心犯錯,並不是人為過失的唯一類型,有的時候,人們會在知情的情況下故意冒險,當結果是正面的,往往會得到獎賞;當結果是負面的,可能會受到懲罰。我們如何看待這些故意違反規範的行為?在人為過失的研究中,有意的違規往往被忽略,但在意外事故發生的文獻裡,它們是重要的成分。

造成違規的一個重要原因是不適當的規則。許多行業中,規則制定的方式是基於符合法律的條文,而非對工作內容的真正理解。不適當的規則不僅造成違規,甚至鼓勵違規,有時候不違規事情還可能無法執行。更糟糕的是當員工認為違規是必要的,而且因此完成工作,它們往往會得到褒獎。這種作法當然會在不知不覺中獎勵違規,甚至還樹立不正確的榜樣。

(圖/Pixabay

就算能力再強的人,受到睡眠不足、疲勞、藥物的影響也可能會表現失常,大多數涉及安全風險的職業,都有與飲酒、睡眠、藥物的相關規範,但許多工作並沒有這些限制,醫院經常要求員工不眠不休的工作,而他們連續工作的時數遠遠超出航空公司的安全規定。如果你是一名患者,你會希望睡眠不足的醫師為你動手術嗎?為什麼睡眠不足在一種情況下被認為危險的,而在另一種情況下卻被忽略?

不過,誠如上面所述。人們有時候會故意違反程序,否則他們無法完成工作;或是情非得已的狀況,不得不違規;或是它們抱持僥倖的心理,賭它出事的機率不高。不幸的是,全世界有七十億人,如果每個危險行動都有百萬分之一的死亡率,也會導致全世界每年好幾百人死亡。

唐納·諾曼在《設計的心理學》一書提到航空安全的例子:一位飛行員看到飛機的三個引擎油壓指數過低,他判斷是儀器故障,因為三個引擎同時故障的機率只有百萬分之一。他的說法是正確的,但很不幸,他就是遇到那百萬分之一。光是在美國,2012 年就有大概九百萬次航班,所以百萬分之一的機會表示會有九起重大航空事故,這可不是小數目。


發覺正確的問題

(圖/Pixabay

心理學家巴魯克·菲施霍夫(Baruch Fischhoff)的研究指出,事前完全無法預測的事件,經過事後解釋,事件卻似乎是明顯可以預想得到的(事後諸葛)事後之明會讓結果看起來都像是預料之內,但是臨場判斷則相當困難。

在一個突發事件中,許多事情正在同時發生,在高度情緒與壓力的渲染下,所有線索都是不明確的。這些事情有些重要、有些不重要、有些則看似不重要卻是事件關鍵。雖然事故發生時的調查委員已經知道發生什麼事,也會將事件重點加以節錄,但是當事情正在發生時,當事人並沒有辦法像事後調查一樣對兩者加以區分。

這也是為什麼正確的事故分析,可能需要花上很長一段時間。調查員必須將自己置身於事故的情境內,設身處地的思考當下所有的判斷、訊息、以及以往類似事故對操作者的影響。

因此,下一次發生重大事故的時候,盡量不要相信記者、政治人物、主管高層在第一時間的報告,因為他們並沒有真正的資訊,但是面對事故的發生,卻還是需要面對社會大眾。但是如果要等到調查的正式報告可能得等上好幾個月甚至好幾年,但民眾急著想要一個答案,既使是錯的答案也好。更何況事件的全貌終於嶄露時,那也早已不是新聞了,也不見得會報導。

雙鑽石的設計原型。從一開始的想法,經過初步的研究,開始向外發散思考,探索問題。然後在收斂成一個真正、根本的問題。然後再透過第二階段嘗試多種解決辦法,最後才會收束成最終的解決方案。(圖/Wikipedia

工程和管理的訓練是解決問題,而設計師受的訓練則是發現問題。用聰明的辦法解決錯誤的問題,還不如完全沒有解決。你一定得先找到正確的問題。

優秀的設計師不會從別人所給的問題開始,他們會先試著去理解什麼才是真正的問題。因為如此,他們通常不會立刻聚焦在一個答案上,設計師會先擴大視野,研究人在做什麼以及試圖完成什麼目標,提出一個又一個的想法,快把管理者給搞瘋了,管理者希望看到進展,設計師似乎想著往後退。給了他們一個明確的問題,他們不立刻解決,反而把問題放一邊,還給出一堆要考慮的新問題,要探索的新方向。到底在搞什麼?

設計師往往從質疑眼前的問題開始,他們擴大問題的範圍,用發散的方式檢視背後的根本問題,然後他們對收斂的最終問題提出定義。然後再開始尋找解決的方式,同樣的先拓展視野空間,找出所有可能的答案。最後在收束成一個解決問題的提案。

這樣反覆的發散與收斂,對於決定正確的問題以及最好的答案是很重要的。雖然它看起來很混亂也沒有結構,但這個過程實際上已經遵循確立的原則與秩序。


人因工程的重要性

(圖/Shutterstock

任何設計與人類都像是一場合作,人類思想靈活而富有創造力。機器是固定且精確的。以計算機為例,它並不像人類會判斷數學問題,但是它能夠計算人不能計算的問題。人類搞清楚數學問題的定義,然後我們使用計算機來計算答案,當兩者都順利發揮功能,那麼這場合作就會是愉快的。

但是如果我們不將人類與機器視為合作夥伴的話,一味地把自動化的任務交給機械,而人只做剩下來的工作,這會迫使人們照著機器的方式做事,而不是用人類的能力來做事。我們希望操作員能監控機器,保持警覺,但我們真的長時間都能隨時保持警覺嗎?

雖然世界時刻都在變化,但是人因工程的核心依舊不變。以人為中心的設計,就是希望產品能夠滿足人們的需求,為人們理解及使用,在過程中產生愉快的使用體驗,而這必須遵守著一個重要的原則:找到正確的問題、提出解決的答案。

錯的不是你,到處都有設計不好的門。



向「重要的人」致歉



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