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NEJM:非特異性下背痛-簡介與診斷方式

WCH | 2022-05-20 11:20:52 | 巴幣 2108 | 人氣 161


重點整理

1.非特異性下背痛一般可以用病史詢問與理學檢查來排除特定造成的原因。
2.影像診斷不會用來定期檢查非特異性下背痛。
3.多數非特異性下背痛患者如果有急性症狀發作會在短時間內恢復。
4.無論是急性或是慢性下背痛患者都建議教育或建議他們保持身體活動。
5.對於慢性下背痛患者,運動治療與行為治療要首先考慮,如果不行才考慮用藥物治療。


簡介

下背痛往往發生在肋骨邊緣下面與下臀皺褶之上(註:臀部與大腿交界)的區域,有可能會伴隨下肢痛。下背痛是全世界最常見的症狀,並且被認為可以透過復健來改善。

一篇系統性回顧比較了54個國家共165篇研究,發現下背痛大概佔成人的12%,同時好發於40歲以上的女性。終身可以能發生的機率大約是40%。

下背痛被區分為特異性(就是指找得到原因的,又被分成「非脊髓相關」與「脊髓相關」)以及非特異性。非脊髓相關的下背痛可能是因為臀部症狀、骨盆器官的症狀(例如攝護腺炎或是子宮內膜炎)以及血管(例如主動脈瘤)或全身性的疾病所造成。

而脊髓相關的下背痛則可能是因為椎間盤突出、脊髓狹窄、骨折、腫瘤、感染或是脊椎關節病變所造成。在脊髓相關的下背痛中最常見的是因為神經根疼痛所引起(5-10%)。另外兩個常見的則是椎間盤突出以及脊髓狹窄。其他原因基本上不常見。例如在澳洲一個1172位患者的調查中,只有11位有嚴重的脊髓症狀,大多是脊椎骨折造成。而在荷蘭則有研究指出在20-45歲有慢性下背痛的病患中,有1/4是因為脊椎關節病變,但在其他研究沒有類似的資料。

和特異性下背痛不同,非特異性下背痛可能是因為生物、身心或是社會層面所導致的,佔據下背痛的80-90%。而下背痛根據症狀存在時間被區分為急性(6周內)、亞急性(6-12周)與慢性(大於12周)。


危險因子

非特異性下背痛的危險因子包含生理相關(例如久站或長期走路以及常搬運重物)、不健康的生活作息(例如肥胖)、身心相關(例如憂鬱或是不滿意於工作)或是之前就有過下背痛。

在一個病例交叉研究中找了999位有突發急性下背痛病患,發現做勞力(例如搬重物或是需要用很笨拙的姿勢工作)以及在工作室給予分心會導致下背痛。


自然病程與預後

下背痛開始被認為是一個長期存在的症狀並會有多種進程變化,而非數個單獨不相關的症狀合在一起。根據一個系統性回顧(33篇世代研究與11166名病患)中發現下背痛通常在6周內減弱,同時到病發12周後痛的感覺很低。

研究也發現疼痛一年後會有一些病程軌跡做表現,可能是立刻或是逐漸恢復不痛。同時也可能是輕度疼痛或是忽大忽小的疼痛。大約有70%的急性疼痛病患符合下圖的病程軌跡,但慢性疼痛只有30%符合。下背痛病患中有40-50%正在經歷這個病程軌跡。

▲下背痛的病程軌跡,可以看到疼痛以不同狀態來做表現

根據一個觀察性研究,如果下背痛是很大面積、生理功能差、體化症(註:過去俗稱的歇斯底里)、劇烈疼痛、疼痛過久、嚴重憂鬱或焦慮、過去有過下背痛或是不太配合醫囑,都會有持續疼痛、失能或二者都有的惡劣治療後果。另一個觀察性研究5年追蹤了281位下背痛病患,發現那些有劇烈疼痛、對疾病的負面想法以及消極接受治療,其病程軌跡都容易會是持續疼痛的。


診斷與評估

非特異性下背痛的在診斷前要先去排除脊髓或非脊髓相關的下背痛。可以從很詳細的病史詢問與理學檢查來達成。

病史需要包含可能的「紅旗症狀」,例如癌症或外傷病史、注射用藥物的使用、長期使用類固醇、免疫低下、發燒或是無法解釋的體重下降。因為這些都可能會導向很嚴重的診斷,例如癌症、感染或是發炎性疾病。不過這些症狀只有一些才對診斷是有幫助的。例如根據一個系統性回顧中發現臨床上懷疑是癌症或是有癌症病史比較跟癌症有關,但一些紅旗症狀,例如體重下降或是發燒卻跟之後檢查出癌症比較無關。

>70歲的老人、有受傷過以及長期使用類固醇和脊椎骨折有關,同時也容易在這些病患中看到多處骨折。同時也要問到這種疼痛是只有侷限於下背痛或是其他地方也有。如果其他地方也有就可能是別的症狀所導致的,例如纖維肌肉痛。如果懷疑是椎間盤突出,可以用直抬腿試驗來測試。在疼痛同側有表現敏感很高(92%),在對側有表現特異性很高(90%),代表如果同側有很有可能真的有,如果對側沒有就可能真的沒有。

如果想排除神經根疼痛,可以用神經學檢查虛弱、失去感覺或是反射減少。如果有骨折的存在,需要轉介給專科。其他理學檢查對別的原因,例如脊椎關節、腰薦關節或是椎間盤準確度低(註:所以不能只靠理學檢查來診斷下背痛)。一些篩檢工具可以用來評估急性下背痛會不會演變成慢性疼痛。慢性疼痛預測工具(PICKUP)是一個預測模型可以評估慢性下背痛的風險,透過五個面向:失能可不可以代償、有無下肢疼痛、疼痛大小、有無憂鬱以及有無持續疼痛。

一個綜合分析也研究了其他相關問卷,發現精準治療下被篩檢工具(STarT)以及Örebro氏肌肉骨頭疼痛問卷,雖然無法預測慢性疼痛,但也可以預測可能伴隨的失能,這會導致病患很可能無法工作。這些工具都能早期預測有持續下背痛的病患並及時給予治療。


影像診斷

不建議常規做影像檢查。系統性回顧發現了影像上看到異常跟下背痛會不一致。另一個研究找了65歲以上有下背痛但沒有神經根病變的病患,發現早起做影像檢查無法改善病患發病後1年的治療效果。然而影像應該要在有紅旗症狀出現、有神經學缺損或是保守治療無效的時候做。


創作回應

一劍封邪兵燹
頭香 原來是知道要如何治療啊!
2022-05-20 14:05:32
WCH
沒錯呢哈哈
2022-05-20 14:44:16
淡顏色
太壞了,說用笨拙的姿勢工作,應該講傷身的姿勢工作[e10]
2022-05-30 02:01:46
WCH
表達能力不好嗚嗚
2022-05-30 02:04:21
淡顏色
直腿抬高檢查那張圖的病患表情太寫實了,有好笑
2022-05-30 02:03:27
WCH
真的呢哈哈哈
2022-05-30 02:03:57

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