主題 達人專欄

醫學生日記:需要強大心靈能量的精神科。

芊芊∣ㄑㄑ | 2021-06-20 09:00:02 | 巴幣 16854 | 人氣 3637

  離開神經內科、復健科(因為太無聊所以不打算寫日記)之後,接下來到必修的精神科。再強調一次,精神科不等於神經內科,這兩者看的病人差別很大;而有的醫院擔心精神科會在民眾心中有成見,所以部分醫院改稱為身心科。
 
  精神科包含的主要疾病就是思覺失調症、妄想、幻覺、憂鬱症、雙極性情感疾患、失眠,這些是精神科常見會遇到的疾病。在講我的精神科生活之前,先來解釋這些提到的疾病。
 
  以前我們講「精神分裂症」,但因為大眾不了解、會跟「人格分裂」搞混,所以後來中文名稱改為「思覺失調症」。思覺失調症患者會出現幻覺、妄想,幻覺通常是幻聽,他們會聽到以為有人跟自己說話,或是以為自己的聲音被廣播出去;妄想就是對錯誤的事情有深信不疑、無法動搖的信念,他們可能會覺得醫生護理師都要害自己、自己被當作實驗品、或是有人要迫害自己。
 
  「人格分裂」的專業術語是「解離性人格疾患」,就像大家在《分裂》裡面看到的,一個人有很多種截然不同的性格、狀態,好像一個人的身體裡住了非常多不同的人。但是這個疾病非常非常罕見,我問到的主治醫師都從來沒有遇過這種個案。到這邊應該可以明白,精神分裂和人格分裂有什麼不同了吧。
 
  還有上面提到的雙極性情感疾患,以前叫做「躁鬱症」,顧名思義就是有躁症和憂鬱的表現,但「雙極性」又更能確切的描述這種情緒的波動。這種疾病是病人可能會有憂鬱發作的狀況,明顯的情緒低落、無望感、無助感,但也有可能會出現異常興奮、高昂、易怒的情緒,而且常常一個情緒來了就誇張的衝動消費,比方說拿錢去做錯誤投資(用錢買房買地),情緒平穩下來就覺得後悔。(錯誤投資的案例是真的很常見。)
 
 
  講回我在精神科的生活。精神科的生活品質還不賴,早上八點到醫院開晨會,晨會內容大多是在討論急診科會診精神科的紀錄。常常急診會收到很多精神狀況異常的病人,急診那邊的原則是確定病人沒有緊急的內科疾病(有時候內科疾病也會導致精神錯亂,所以要先排除會影響到生命的內科疾病),接著就會請精神科的住院醫師去做評估,看是否要收入院治療。
 
  那急診會遇到需要請精神科醫師評估的案例,比方說思覺失調症患者在街上有幻聽妄想而攻擊別人,民眾報警後送醫;或是家庭發生肢體衝突,懷疑當事人有精神疾病也會送醫處理;或是重鬱症患者自殺未果,也會報警送醫。所以精神科醫師在晚上值班的時候,常常會需要去評估這些案例。
 
  醫師們的晨會結束以後,還會有約20分鐘的時間要和護理師們交班。這是其他科別沒有的,可能是精神科患者比較容易出現一些不正常或危險的舉動,需要大家特別小心,所以才會有這個會議。那通常都是護理師會說某某床的病人晚上抱怨什麼、出現什麼特別舉動,住院醫師會簡單解釋這個病人是哪一種疾病這樣。
 
 
  我應該先來介紹精神科病房的環境,才能把故事接著說下去。精神科病房通常都在比較隱密的位置,像我待的洗腳醫院的精神科病房就在高樓層的邊陲地帶,出入都需要門禁卡,或是按門鈴,護理站的人員會先從監視器鏡頭確認來者才放行。
 
  其他病房的護理站和病房是沒有隔起來的,但是精神科的病房和護理站用了上鎖的鐵門隔開,其他沒有門的區域就是牆壁和窗戶,如果病人要和護理師說話,不能直接開門找人,只能拉開窗戶對話。病房也有區分男生病房和女生病房,這兩區也是用上鎖的鐵門隔開。我想這種方式是為了保障彼此的安全吧,收病房有一部份原因是為了不讓病人有自殘的機會,也是怕有些情緒激動的病患會出現攻擊行為。
 
  所以總醫師在一開始就給了我們一把鐵門的鑰匙,從護理站進入病房不需要鑰匙,但從病房進入護理站就需要鑰匙來開鎖,所以鑰匙都要保管好不能弄丟。每次查房或看病人之前,都得先確認好自己身上有鑰匙否則走不出去。每個鐵門上面也都會貼一張紙條寫著:「床號XXX小心闖門」。
  這是我憑記憶畫的精神科病房平面圖。參考看看。
 
  精神科病房最常見的就是憂鬱症、雙極性情感疾患和思覺失調症。通常會收治入院治療的原因,是精神症狀嚴重到影響日常生活,像是出現幻聽而攻擊別人,或是憂鬱情緒導致無法從事日常行為。而且如果疾病已經嚴重到會影響病患的日常生活,那他們身邊的家屬想必有許多相處上或照顧上的難處,也就會考慮收住院治療。
 
 
  精神科跟其他科比起來很特別的地方在於,其他科的疾病都有一個很明確的檢驗或影像結果。比方說糖尿病,抽個血就知道血糖多少;長腫瘤,掃個電腦斷層也看得出來發生什麼事。可是精神科是以情緒、行為表現來做為診斷依據,是根據病人描述自己出現什麼狀況來下診斷,所以「問診」也就變得非常重要。
 
  精神科有個很特別的診斷方法,叫做「診斷性會談」,有興趣的話可以去google看看。精神科是根據情緒和行為表現等「症狀」來下診斷,所以在會談的幾十分鐘內,會詢問病人的就診原因、症狀情形、是否影響到日常生活、誘發因子、觸發事件,和家人及親友的相處狀況,工作、生活種種,各種小細節都可能是病患的壓力因子,所以釐清各種壓力源以及病人的症狀是很重要的,也才能下一個符合病情的診斷。
 
  而在會談的同時,精神科醫師也要從病人的態度、言詞、肢體動作、等較抽象的方面,去評估病人的人際互動、社交能力,或病人是否對敏感話題出現心理防衛的機制,以及病人的溝通能力與病識感。
 
 

  其實從這邊就可以看出來,精神科醫師和其他科別的醫師有非常大的不同。其他科別的醫師可以藉由抽血、照X光、電腦斷層、MRI去釐清病人的疾病,可是精神科醫師就是藉由病人表現出的症狀和行為,還有家屬或朋友的描述,去拼湊出病人的完整病程,再來下一個精神疾病的診斷。
 
  另外,因為住院醫師開會討論門診個案時我也會參與旁聽,深刻感受到另一個不同:精神科非常注重病患與醫師的信賴關係,也會去嘗試解讀病患的各種行為心理,才能了解該從哪些角度切入來幫助病患。
 
  精神科只要是住院醫師就可以看門診了,那時有一個住院醫師的學長,提到有一個年輕女性,是被媽媽帶來看診的,雖然願意和醫師說話、態度也很有禮貌,但一直拒絕配合各種治療。大概經過兩三次看診後,這個女生還是拒絕做心理諮商,卻對著學長說:「只有在跟醫生你聊天的時候,我才覺得好安心喔。」學長表示自己聽到病人這樣說,雖然心裡暗爽但還是覺得有點怕怕的。XD
 
  學長姐和老師就針對這樣的病人做討論,像病患態度有禮卻不願意配合治療,或許是在測試醫師,看看醫生會不會因為她的舉動而願意花更多時間在她身上。以及當病患想要與醫師快速地拉近距離時,醫師應該表現出什麼樣的態度,才不至於讓醫師與病人間的關係失衡。這也是一門學問呢。
 
 
  這兩個星期,學長分給我一個主要照顧(primary care)的病人。這個大叔是雙極性情感疾患合併焦慮,平常都是以憂鬱情緒來表現,時常有衝動、易怒的情況。雖然平常有定時就醫服藥,但還是很容易激動,這次是因為和家人發生爭執,一氣之下就去拿菜刀想傷人,被阻止後被家人送急診進來。
 
  我每天都有去找大叔聊天,病人看到我的出現,就會跟我分享他每天的心情。「你今天覺得怎麼樣?」我每天都是這樣開場。「嗯……馬馬虎虎啦。比較擔心的就是家裡的事情啊,我家裡是開事務所的嘛,那事務所有時候就會遇到一些問題……」開了一個頭之後,大叔接著就會講起自己很擔心的事情,往往都會講個十幾二十分鐘才停下來。
 
  我顧的大叔會跟我分享他掛心的一切事情,除了工作以外,自己的兒子、家庭、與家人的爭執,都會和我傾訴。而在這樣的過程中,我也發現他每天所擔心的事情都是一樣的──家庭、工作,這些過去發生的衝突或不合,會不斷不斷的在他的腦海中重播,負面情緒也就在他心裡越積越多。
 
  自己去照顧精神科的病人之後,才深刻覺得自己的能力不足。陪著這個病人一周後,覺得他的情況並沒有好轉,負面回憶依然會在他心中徘徊,最後積累成憂鬱情緒的漩渦,他會深陷於憂鬱漩渦中無法脫離。
 
  我有機會就會和親切的精神科主治醫師討論這個病人,老師也表示,對於這些情緒疾患的病人來說,其實藥物的效果非常有限,如果能夠解決病人的壓力與焦慮來源,對病情才會有明顯的幫助。可是這個大叔的壓力源是家庭,這個很難馬上就有所改善,只希望在這短短兩周內,我的陪伴與傾聽能夠幫上一些忙。
 
  這個大叔的病情比較複雜,所以他使用了很多種藥物。我很努力想搞懂每個藥物的作用與適應症,常常會去找住院醫師學長討論和提問。學長聽到我問了一大串問題,一開始還問我說:「妳想走精神科嗎?」……不,只是因為「有知識在眼前但我卻無法搞懂」這件事讓我很痛苦而已,但我不知道怎麼清楚表達出這件事,只好跟學長說:「我想說認真跑跑看每一科,我才知道到底有沒有興趣。」(後來我才發現這個藉口有多好用。)
 
  中間還有發生過一個小插曲,我照顧的大叔病人抱怨自己常常頭痛,學長一時忙不過來,要我去把頭痛的病史問清楚,學長才能照會神經內科的醫師來評估。真的就是那麼剛好,在精神科之前我先跑過神經內科了,還記得頭痛要注意的症狀、鑑別診斷的重點,和大叔詢問的時候就先把重點都釐清,一併報告給學長聽。旁邊另一個住院醫師學長聽到我彙報的頭痛病史,還跑來跟我說:「妳問得不錯呀,該問的重點都有問到,很棒!

  雖然這個學長不是主要負責帶我的,不過我也常常找他問問題,學長也都很有耐心地回答我,或是額外教我一些其他的主題。後來,學長就主動提出「只要急診那邊有會診精神科做評估,他就帶我去看看」,能夠被學長們主動教學或帶在身邊,真的超開心的!
(精神科醫師人手一本的中文診斷準則)


  我跟的主治除了幾個思覺失調症、雙極性情感疾患的病人以外,還有一個是吸毒吸到出現精神症狀的病人。他當初入院的紀錄寫著,他吸毒以後出現幻覺,闖到鄰居家要找小偷,鄰居報警將他強制送醫住院。住院治療以後,雖然沒有再出現幻覺或妄想,但這個病人卻時常有充滿攻擊性的行為。
 
  精神科病房有一個負責控管門禁的大哥,這個攻擊性的病人就常常想闖門,或是言語挑釁大哥。又或者是在主治查房的時候,一直找主治的麻煩,一下吵著工作問題急著出院,一下又質疑病房的安全問題。但主治也沒有敷衍他或是不予理會,每次都很有耐心地安撫病人,很佩服主治醫師一直這麼有耐性,如果是我的話絕對沒有辦法辦到的。
 
 
  除了這些疾病以外,精神科的診斷還有包含各種不同的人格疾患,如反社會人格、依賴型人格、自戀型人格(人格疾患有很多種,有興趣的話網路上有很多資料,這邊不贅述)。當時在門診有遇到邊緣型人格的患者,這類人格的特色就是他們非常害怕被別人拋棄,心裡有非常強烈的不安全感,會需要做出誇張或傷害自己的行為來吸引別人的關注。
 
  來看門診的是一個大學女生,從她踏入診間的那刻起,就可以感受到有一股陰沉的氣氛。主治醫師簡單的向她寒暄幾句,並沒有多問她什麼,就轉頭開始打病歷。這時候,很明顯的低沉氣場從那女生的身邊擴散開來,主治看著她:「妳還有什麼想說的嗎?」女生慢慢的說:「是不是……只要我不說話…沒出事……你就不會…關心我……?」大事不妙,真的大事不妙,主治趕快多說幾句話來安撫她,確保她沒事了才放她離開診間。
 
  主治轉頭向我們解釋:「邊緣型人格疾患就是這樣,你在她眼中不是大好就是大壞、非黑即白,她非常依靠身邊的人,會花很多力氣去吸引身邊的人的關心。部分的人會用自殺的方式來吸引注意,他們不是真的想死,但有時候他們的作態性自殺會成真。
 
 
 
  本來我對精神科還有一點興趣,覺得依靠會談來診斷,還有談話的方式讓病人改善狀況很有意思。但實際走了一遭才發覺,我好像不夠有耐心,而且我的心靈能量不足以去應付會蠶食掉自己心靈的各種疾病,如果真的踏入這裡,我可能會壓力大到崩潰吧。
 
  而且精神科的疾病大部分預後都不好,不只是藥物的療效有限,有些是周遭環境與社會壓力的問題,導致病人無法完全根除壓力源,也就很難完全的走出疾病陰影。我很不喜歡社會給這些為精神疾病所苦的人貼上的負面標籤,他們都過得很辛苦,也很想活得很「正常」,他們根本沒有不知足,他們就是因為太在乎別人的眼光、太害怕給別人添麻煩、對自己的要求太高,最後漸漸負荷不了這些壓力所致。
 
  我能做到的事情很有限,只希望可以透過我的文章,讓更多人了解醫院裡的生態,讓更多人了解病患的實際情況,一步一步的認識、了解,最後撕除掉那些不該有的刻板印象。
 
  下次的醫學生日記是「十萬伏特的主治與可愛學長的兒科」,如果喜歡這類文章,記得按下收藏與訂閱,我們下次見!
 
 
 
 
 

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創作回應

TORO
@夫風若雪,是我們與惡的距離吧
2021-06-21 14:53:30
kaho
在精神科服務的醫護人員 用克蘇魯的說法 當你凝視著深淵時 深淵也注視著你
2021-06-21 19:25:04
正羊
我們與惡距離根本是爛片,有沒有想過是誤診可能。醫生剛剛也提精神科是會談 做病診,誤診機率頗大
2021-06-22 12:23:23
正羊
還有解離人格病,你有親眼看過嗎? 是非常痛苦的病,竟然有說會操控人病 有扯到。有科技你體驗一次 就知道真實。嘴巴飯可以亂吃 不要亂說一堆
2021-06-22 12:31:57
正羊
我也嘴巴亂講話一下,十萬伏特的主治 有沒有破百萬伏特主治?? 醫生擁有多少萬伏特 好奇而已。
2021-06-22 12:39:44
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