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醫學生日記:內分泌,在中山醫的最後一站!

芊芊∣ㄑㄑ | 2021-02-28 09:00:03

  離開家醫科之後,這次來到同樣屬於內科的內分泌科。講到內分泌(就是新陳代謝科啦),會想到的是甲狀腺、糖尿病、腦下腺的問題,臨床上最常遇到的也通常是糖尿病和甲狀腺的問題。
 
  到內科之前,早有耳聞我們醫院有一個超級認真、非常會帶領學生的主治醫師,只是沒想到自己居然在跑內分泌的時候,有幸給這位主治醫師教學到。基本上只要是在內分泌,我們要看顧的都是這個主治的病人啦。
                              
  內分泌的小組除了那個主治醫師之外,還有兩個總醫師和一個住院醫師,再加上我們五個小毛頭。那個醫師第一天查房之前,開口命令:「來,PGY學長(住院醫師),現在馬上用三分鐘報告這個病人的狀況。
 
  「呃……這個病人是因為高燒不退才進來,以前有高血壓、糖尿病的病史,這次的主訴說是感染了……」PGY學長盯著手上的住院患者清單上的筆記,戰戰兢兢地說。
 
  「不對不對,你要先講這個病人的年紀和性別,再來主訴就只能說是病人的症狀和現象,主訴不能是一個診斷。而且要把所有的症狀濃縮到三分鐘喔。來,接著講抽血檢查。」
 
  「血糖抽了發現是高血糖,有高血壓,體溫在發燒下不來。抽血檢查是高血鈉、低血鉀……」學長看著他抄下來的數據。
 
  主治搖搖頭:「等等,我不相信你判斷的高和低。我要聽的是數字,不是判斷你怎麼知道正常的定義範圍是什麼?你都答得不太確定了,這樣我要怎麼相信你的判斷呢?病人的血鈉和血鉀的數值是多少?」
 
  學長盯著他手上那串落落長、手抄下來的數值:「血鈉148,血鉀2.5,hsCRP3.78,ANC5200,白血球一萬五……(以下省略)」
 
  主治讚許的眼光從鏡片底下散出,轉身對我們說:「因為現在你們還是新手,可能對於數值的判斷還不清楚,所以我希望你們能夠先把數值多少都記下來。怎麼樣算高、怎麼樣算低,你們心裡可以有個底,但還是要讓上面的人來做最後的判斷。」
 
  「我的這個team的規則就是,你們見習生每個人都要找一床病人來照顧,病人的主訴、現在病史、過去疾病、檢驗數值、影像,甚至是以前就醫的經過,你們都要去問、去找,要記得非常清楚,因為我會問你們喔。明天就從大六的開始問吧。」主治對大六的學長露出微笑,接著轉身帶著我們查房。
 
  老師在查房之前,在護理站向我們先介紹他帶學生的方式,告訴我們每天回去要讀的內容。他也會把新來的病人的疾病史講過一次,確定我們都對病人有基本的認識,才帶著我們走進病房看看病人。所以一次查房下來,都要花至少一個小時起跳
 
  所以每天在老師查房之前我們可忙得很,要嘛趕快翻書查找老師昨天下的功課,找到內容快速筆記下來;要嘛就是趕快上病歷系統找找自己主要照顧(primary care)的病人,看看病人最近一次抽血檢驗或影像報告的結果。
  
  剛好那週來了一個發高燒兩天、懷疑是甲狀腺風暴的病人,主治在查房時就要我們回去翻翻甲狀腺風暴的定義和治療,他明天要問大六的學長。隔天,主治查房時順口問了大六學長甲狀腺亢進的治療,學長默默地躲到我背後,老師瞄了他一眼,說:「唉……看你這樣肯定是沒查齁。」XD
 
 
  當週還有一個因為糖尿病控制不佳而入院的病人,剛好之前老師也有要我們回去查查糖尿病的用藥,所以我就很仔細的把各種糖尿病的用藥、機轉、藥名、副作用都抄在住院患者清單的後面。
 
  隔天查房時,老師轉向大五的我們:「來,大五的同學們,我昨天叫你們回去讀糖尿病的用藥,你們有沒有查到?講一下吧!」我看旁邊的同學都沒有要回答,就拿出昨天自己抄下來的內容照著念一遍,老師問的副作用我也都回答得出來。
  「很好,那我們這床糖尿病的病人,他之前在門診都吃什麼藥?」主治轉頭問我。「呃……」天啊!我病歷沒有看仔細,我不知道啦!還好大六的學姊馬上幫我把話接過去,順利答出病人平常的用藥。
 
  主治很是讚許的點頭:「所以在臨床上啊,我們內科要照顧一個病人,就要先去了解病人平常的用藥、飲食、工作、生活,再去銜接上這次入院的主訴和突發疾病,才能對病人的狀況有全面的認知。除了開藥以外,還要再跟病人做衛教,從各方面著手,才能真正的治療病人。」
 
  「在臨床的方面,我們有六大核心的要求,像剛剛大六學姊說的病人用藥,了解平常就醫情況屬於patient care(病人照護);而像ㄑㄑ那樣了解用藥,算是medicalknowledge(醫學知識)。六大核心我們都要具備,才能夠全方面的治療。很好,今天你們兩個是我們的MVP!」(我後來發現,這個老師都喜歡用MVP來稱讚學生。XD)
 
  主治接著說:「如果病人平常不是在中山看門診,這次卻跑來中山,那你們就應該要去問他為什麼這次會來這裡看病?是病人不信任之前的醫師,還是病人和之前的醫師有爭執?還是單純因為中山距離比較近?……了解背後的原因,我們甚至可以推敲出這個病人的特質,來減低醫療糾紛的可能。」
 
 
  我原本分到的病人因為狀況穩定而出院,在內分泌的第二個星期一來了一個新病人,這個病人自然就被分派給我。這個病人因為反覆發作的蜂窩性組織炎而入院,但是入院紀錄寫的不太清楚,所以我看了幾次病人的就醫紀錄之後,決定去病房再問得更詳細一些,並且寫入病程紀錄中。
 
  我向病人詢問他過去的病史和蜂窩性組織炎的反覆發作,沒想到他抓著我說了一大堆有的沒的,抱怨以前幫他看蜂窩性組織炎的醫生很雷都不處理好,又說自己的三高根本不需要看醫生,反正醫生只會開一堆藥,吃了也不會根治。「身體一堆毛病,活著到底還有什麼意義啊……」我就這樣聽著病人負面思想的抱怨,聽了一個半小時。
 
  當下場面其實滿混亂的,畢竟這個是分給我的病人,所以我本來以為只要我負責問診就好,其他同學也只是在旁邊聽而已。結果我在問診的時候,病人喋喋不休講著話,我同學又搶著要問他問題,我想說這不是我的病人嗎?不要跟我搶問題好不好……QAQ
 
  甚至那天查房,主治確定這是我照顧的病人後,就問我病人的狀況如何,剛剛那個搶著問病人問題的同學這時候也搶著回答主治的問題,就讓我覺得更委屈、更莫名其妙了。(雖然現在想想沒什麼,但當下被搶的感覺是讓我滿生氣的。XD)
 
  最後來講講這個主治開晨會的模式。以前在其他科的晨會,形式都偏向主治們在討論臨床上遇到的案例,或是由住院醫師來報告案例給主治們聽,偶爾會電電台下的學弟妹,大抵上晨會都是這種類型。
 
  但這個主治開晨會的方式比較不同,比較像是模擬實際接一個病人的情況。他會從他手上的病人中找一個比較有深度的案例,並且讓接這床病人的學長姊來和學弟妹問與答。「今天我們來討論這個下腹痛的案例,如果你們遇到一個病人的主訴是下腹痛,你們會想到哪些鑑別診斷?
 
  接著主治會把白板推過來,把大家想到的諸如闌尾炎、腸胃炎、DKA(糖尿病酮酸中毒)、胰臟癌、尿路結石、腎臟炎、克隆氏症等等的病症寫在白板上。「現在我們有了初步的答案,接下來你們想問這個病人哪些問題來排除這些可能?來,大五的先回答。」
 
  「問他疼痛出現的頻率、位置、痛的形式、持續時間多久、什麼情況會加重或緩解。」「問他有沒有吃過什麼東西。」「問他解尿的時候會不會痛,或是血尿、頻尿、急尿。」接病人的學姊一一幫大家解答,告訴大家她去看病人時病人的回答。
 
  我看大家都問得差不多了,所以我就說:「那病人有因為腹痛吃過止痛藥或腸胃藥嗎?有緩解嗎?」「沒有,他沒有吃過這些藥。」「那病人平常有沒有吃其他藥?」「有喔,他平常在吃化療藥。」「他過去有得過什麼疾病?」「甲狀腺癌,被診斷十幾年了,之前治療都無效,最近改成吃化療藥。」威!我這一問,把大家的思路都帶到跟原本完全不同的地方去了。
 
  主治接過話:「既然病人是甲狀腺癌,那下腹痛跟甲狀腺癌有什麼樣的關係?」「可能是癌症轉移。」一個學長這麼回答。「好,那懷疑這樣的可能,你們想做什麼樣的PE(身體檢查)?這題讓大六的回答。」大六的學長姐紛紛舉手回答問題。
 
  「看來大家PE的部分都回答得差不多了,那接下來要開什麼樣的醫囑和處置?你們想要幫病人做什麼檢查?PGY和R,你們三個上來寫白板PK。」主治叫學長姐們上去寫白板,之後再一一檢視學長姐們的答案,看是不是真的有符合這個案例的需要。
 
  接下來,主治又點開病人的X光和影像報告,確定病人的下腹痛是因為癌症轉移,和大家討論接下來的處置和治療。這個主治開晨會的風格和其他晨會很不一樣,但也是我最喜歡的方式,因為這樣的形式不僅是模擬實際接觸病人的狀況,同時也在訓練大家接到新病人該有的思維,要去想出所有可能的疾病,要怎麼排除、要怎麼確認、要怎麼治療,都是身為醫生該具備的能力。
 
  內分泌是我五年級在中山醫醫院的最後一站,跑過了婦產科、兒科、骨科、一般外科、家醫科和內分泌,每一站都有很不一樣的體驗。在婦產科遇到很好的學姐帶領,在兒科被排到照顧小寶寶,在骨科遇到非常非常親切又熱忱的大醫師,在一般外科玩到達文西手臂、又能站上手術台縫合,而在最後的內分泌,又被分到非常會教學的主治醫師。
 
  雖然一開始看到自己在中山醫的排表,完全選不到自己想去的科,覺得自己的運氣很差很背,但有時候命運的安排,就是最好的安排。在這些被排到的科中,我遇到了很多願意帶領我的學長姐和老師,不敢說自己學會很多東西,但至少有慢慢的在進步吧。
 
  對未來充滿了未知數,只希望接下來到彰化基督教醫院實習,也一樣可以有滿滿的收穫。
 
 
 
 

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創作回應

冀雨
很認真的看完文章了,覺得遇到那麼棒的醫生教導很幸運,希望你之後也能順利。
2021-03-01 06:24:23
巨木
下一期會有帥哥學長嗎XD
2021-03-01 11:12:54
Eldersword
看完也覺得醫師的養成真的很辛苦,社會真的要善待醫療人員
2021-03-04 11:47:30
huggie抱抱(認真模式
好正向 ~~~
讀完整個幹勁又回來了(不知道為啥
2021-03-06 00:09:01
SKYMAGIC
中山醫是地靈人傑的好地方啊~BTW,台灣臨床大多數還是寫SE吧
2021-03-22 11:40:57
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