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《白袍日記》 鼻胃管 - 它叫NG,但絕對不能NG!

大帝 | 2021-01-30 18:30:05

  對於醫學生、實習醫師、或是年輕的住院醫師來說,病房的諸多業務中有很花時間但又絕對要完成的「四大天王」,他們分別是NG(鼻胃管)、EKG(心電圖)、Foley(尿管)、以及換藥。在平日要從醫療業務中抽出時間處理這些事情已經十分地累人,而在值班時間若一邊處理病人的狀況一邊受到四大天王的轟炸更是會焦頭爛額。而在這四大天王之中,最為棘手的就是我們這篇故事的主角──鼻胃管。從外觀看來它只是一條簡單的管子,但可別因此而小看了它,它對於病人十分地重要,而各種放置過程可能出現的問題,讓經驗豐富的醫生碰上它還是得小心萬分。

  鼻胃管(Nasogastric tube,簡稱NG)顧名思義,就是一條從鼻子放到胃裡面的管子。它的用途總歸來說分成「進」「出」兩種:「進」是幫助無法吞嚥的病人進食,「出」則是在鼻胃管的餵食端接上另一個引流袋,幫助無法消化的病人排出胃部的液體。在這兩個原則下,有許多疾病的病人需要鼻胃管的幫助進食或是引流,包括頭頸部或食道手術後暫時無法吞嚥的病人、中風後吞嚥功能受損的病人、腸阻塞(腸胃道不會動)所以食物塞在胃裡面的病人,他們往往需要靠鼻胃管幫助才能得到足夠的營養,而當吞嚥功能恢復到一定程度後才能脫離鼻胃管。

  當我們提起放置鼻胃管時,常常就會被問一個問題:是否能不用鼻胃管、改用點滴補充營養?這就要提起靠點滴補充營養,俗稱「靜脈營養」這回事了。一般的民眾常認為透過點滴補充營養,也就是靜脈營養是一件效率很高的事情,所以在急診也常常碰到病人覺得自己這陣子胃口不好,想要來打打「營養針」。不過人體實在太過奧妙,許多時候「自然的最好」,營養這方面也是如此,靜脈營養是不得已時才會採用的方法。
最常見的營養點滴之一:台大五號

  靜脈營養的第一個問題是從周邊靜脈給的營養濃度不能太高,否則會傷害到血管,雖然短期(幾天之內)還夠身體使用,但是若要長時間靠點滴給予營養,那就需要換成從中央靜脈給點滴,所以需要另外打上比較大根的中央靜脈導管。第二個問題則是透過腸道吸收營養可以保護腸胃道的構造與免疫功能,若是長期使用靜脈給予營養,會導致腸道的退化,日後要花上更多的時間恢復。所以除了腸胃道開刀或是嚴重發炎這些完全不能進食的病人必須經由靜脈給予營養,在其他大多數的病人身上,醫療團隊都會盡快改成從腸道給予營養。

中央靜脈導管

  回到我們的主題鼻胃管吧。除了這些因為本身疾病導致不能進食的病人以外,臨床上還有另外一大群雖然能夠吞嚥,但還是需要鼻胃管幫忙的病人。這一群大多是年紀比較大、身體較為虛弱的病人,雖然還能吃東西但是吞嚥不太順暢,時常在吃飯或喝水時常常不慎嗆到。運氣不好時,食物與口水跑到氣管裡造成感染引發了肺炎,俗稱「吸入性肺炎」。為了避免病人在住院期間再次嗆到,我們也會幫這些病人預防性地放置鼻胃管。

  上面提到的病患大多數都可以在治療告一段落後跟鼻胃管說再見,但是也有一些人得終其一生在鼻胃管的陪伴下度過。這一些患者已經完全無法吞嚥,只能靠著鼻胃管灌食維持營養。他們包括中風或是創傷造成嚴重腦部損傷、無法進行吞嚥訓練的病人,或是重度失智症、長時間臥床,日常生活無法自理,連吞嚥都沒有辦法的病人。他們完全仰賴鼻胃管進食,若是在家發生鼻胃管滑脫或阻塞就得立刻回到醫院重新放置。就算沒有發生這些意外,為了避免造成感染,每個月都需要回醫院重新更換。

  臨床上也會遇到比較「勇敢」的家屬,會在家裡自己嘗試幫病人把掉出來的鼻胃管放回去,碰到這種情況醫護人員都嚇得一身冷汗。

  其實放置鼻胃管的步驟十分單純。準備好鼻胃管後先估計放置長度,在鼻胃管的前端塗上潤滑凝膠,接著就從鼻子放進去。放到適當深度後,用空針打氣,並且用聽診器確認放置的位置是否正確。

  步驟看似簡單,但是魔鬼藏在細節中。

放置鼻胃管的路徑:鼻腔>後鼻孔>鼻咽>食道

  放置鼻胃管的過程對病人來說是十分不舒服的。上面那張圖可以看到放鼻胃管時會經過的結剖構造,鼻胃管從鼻孔放入後,先從後鼻孔進入我們的咽喉,再往下進入食道。鼻胃管通過後鼻孔時是第一個會感到不舒服的地方,病患會感覺到一根硬硬的東西從那裡督過去,甚至會造成流鼻血。第二個則是在咽喉時,當異物碰到咽喉上部會刺激人體產生嘔吐反射。這個反射平常可以避免異物跑進氣管裡塞住,但是在放置鼻胃管時就會變成醫師最棘手的問題。病患能配合吞嚥時鼻胃管會順順地進入食道,但假如病患拼命作嘔,那鼻胃管就會跑到嘴巴哩。所以每次放置完鼻胃管時,我們都會要病人張開嘴巴,檢查鼻胃管是不是在嘴巴裡打結了。

  在嘴巴裡打結還是小事,假如跑到其他地方,那就更不得了了。有些時候病人咳得太厲害,結果鼻胃管沒有進入食道,反而進入了氣管,事情就麻煩了。食道和氣管只是一線之隔,假如確認位置時沒有注意到,之後正常灌下水或是營養品,輕則造成肺炎,嚴重的話甚至會呼吸衰竭。醫師在放置鼻胃管時總會小心翼翼地確認鼻胃管進到了胃裡而不是跑到氣管,假如真的不確定,還會照一張X光確認位置,但即使如此謹慎,這種意外還是偶爾會發生。這也是為什麼聽到家屬自己放置鼻胃管時醫療人員會膽戰心驚的原因,在嘴巴打結就算了,假如不小心放到氣管可是會要人命的。

  而在某些病人身上,就連一般的醫師都不會自己放鼻胃管,而是請耳鼻喉科醫師用專業的器具放置。這些病人包括鼻咽癌開過刀的病患,或是一些進行過腦下垂體手術的病人──這種手術會用內視鏡從鼻腔進去,鑽過顱底骨骼進入腦下垂體開刀。由於手術過後這些人的解剖構造已經改變,需要儀器的輔助才能放置。特別是那些動過腦下垂體手術的病人,假如用平常的方法放鼻胃管,最糟甚至可能讓鼻胃管直接穿過顱底、戳到腦袋裡。

  文章最後,來分享一個驚悚的故事吧。原本我以為戳進大腦裡已經夠可怕了,沒想到前年竟然看到了一篇國外發表的、非常不可思議的個案報告:一個顱底動過手術的病人放鼻胃管,放完後立刻半身癱瘓,他們一做檢查,發現鼻胃管竟然插進了那個病人的脊椎裡面……

發現病人癱瘓後所做的電腦斷層,發現鼻胃管已經跑到脊椎裡面了……



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910 巴幣: 420
芊芊∣ㄑㄑ
上次幫病人把滑脫的NG放回去然後他就expired了........
2021-01-30 21:58:09
大帝
兩個應該沒什麼關係就是了
這種臨終前插滿管子的人看起來好痛苦QQ
2021-01-30 23:01:18
讓我想一想
ㄟ 樓上芊芊CLERK應該不能RE-ON NG??
2021-01-30 22:57:03
大帝
只要旁邊有人監督就可以放啊
2021-01-30 23:00:51
芊芊∣ㄑㄑ
是沒什麼關係
但第一次經歷到這種事情滿衝擊的...qwq
2021-01-30 23:23:35
大帝
看病人往生大概是累積經驗值最刻骨銘心的方式了,每一個病人離開都可以學到非常多的東西TAT
2021-01-31 00:54:10
夫風若雪
以前因為胃食道逆流做過胃鏡,儘管有局部麻醉,但那種有管子從嘴巴插進胃部的感覺超不適,尤其我又是個過敏人(那陣子剛好鼻塞...orz),覺得整個快室息...比當年做大腸鏡還有不舒服N倍

好奇弄鼻胃管,可以麻醉嗎? 如果有麻醉會不會比較沒有患者咳嗽的問題?
2021-01-31 00:37:02
大帝
我做胃鏡也是吐個不停,感覺把胃酸都吐光了QQ

臨床上幾乎沒有人會麻醉後放鼻胃管,主要的原因是這麼做很像是大砲打小鳥,為了放一個簡單的鼻胃管,讓病人承受麻醉的風險。另外,這麼做不見得會比較好放,因為放鼻胃管最理想的狀況是病人本人能配合吞嚥,這樣就可以順順地進入食道,病人麻醉後反而不能配合吞嚥。搭配耳鼻喉科的內視鏡來確保鼻胃管進入食道應該就是最安全的方法了。
2021-01-31 00:57:29
冰鳩
步驟簡單 看似一條線通到底 但其實還是會發生很可怕的事情呢QAQ
2021-01-31 16:38:10
大帝
一路到底就萬事OK,中間路一走歪就要重新來過了
2021-01-31 17:24:23

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