(另一個歐布萊恩醫生的病例報告。我對這個病例印象很深，這件事驚動了整間醫院，之後歐布萊恩醫生因為激進質問與恐嚇院內護士及戒護人員而被處以兩周的行政停職。我參予了那場會議，管理階層嚴正考慮撤銷歐布萊恩醫生的終生職位，並開始設法剝奪他的執業執照。)
病例18 不尋常的毒害
病患是一位42歲的警探。他曾經調查過一些離奇死亡案件，其中有些與本院有關。
因此他經常出現在醫院調查與訪問病患。
他在調查約三個月之後的某天到院。症狀包含激烈的嘔吐，嚴重的噁心反應以及表示"無法忍受"的頭痛。
電腦斷層掃描顯示顱內無腫塊及出血，也沒有任何腦膜炎與腦炎的症狀。
病患的症狀暫時診斷為偏頭痛，並投入治療與監控，給予靜脈嗎啡與純氧。
第一天的完整血液篩檢很正常。但是即使供給了嗎啡與純氧，他的噁心、嘔吐與頭痛還是更加惡化了。
他否認有任何食物過敏，藥物使用及腸胃疾病。
但是他提到過去曾經與院內的一位女性實驗室技師約會，而在他開始身體不適之前，吃了她自己做的洋蔥燉豬肝。
他想起了那餐燉肉非常之鹹使得吃完之後非常不爽，他向那個女技師反應，她表示豬肝有先烤過才拿去燉。
有鑑於此，非常有可能是遭到了下毒，進行了毒物快篩與連絡警方。
根據病患的症狀(噁心、嘔吐、頭痛)來判斷，非常有可能是砷中毒。
但是毒物快篩結果並無顯示砷及其他重金屬的毒性反應。
第二天，病患抱怨喉嚨、舌頭、胃部與胸部劇烈灼熱與疼痛。
檢查發現舌頭發紅與嚴重水腫，口腔黏膜與喉嚨也有同樣的發紅、水腫與水泡。
將血液、頭髮、皮膚與口腔黏膜檢體送至全面的毒物檢驗，並且再進行一次血液篩檢，發現患者有中度白血球減少(2,900白血球/微升)與血小板減少(100,000血小板/微升)。
鑑於這些症狀，認為是急性苯中毒。苯無法由毒物快篩檢驗出來，而全面毒物篩檢還尚未進行。
由病患身上取得的脂肪組織進行均質化與氣相色譜法(gaschromatography)分析，病患的苯指數也只有些微提高，因此將苯中毒排除致病原因。
第二天約正午時分，病患按下呼叫鈕呼叫護士。
他說不出話來，並且有明顯呼吸困難。檢查發現病患的舌頭與喉嚨腫脹得更嚴重了。
病患非常的焦慮，並且正處於缺氧與生理痛楚。
由於腫脹持續惡化，因此對病患進行氣切並機械導氣，使得症狀快速改善。
第二天晚間，全面毒物篩檢的結果出爐了，沒有顯示任何的中毒結果。
病患的白血球減少(2,500白血球/微升)與血小板減少(90,000血小板/微升)均惡化了，並且在軀幹上出現了淡紅色的皮疹。
第三天清晨，他進行了大量的水泄與失禁，一位護士(此後以護士A代稱)被指派在病患腹瀉後為他梳洗。
第四天早上，病患的白血球指數下降至每微升2,200細胞，血小板下降至每微升60,000細胞。
護士A對歐布萊恩醫生抱怨雙手灼熱並且又腫又麻。她並沒有過敏，最近也沒有受傷。
我們懷疑可能是她與病患接觸造成的，病患的檢查由醫院的醫學物理學家接手。
蓋格計數器顯示距病患一公尺處的吸收劑量為每小時八格雷，病患因此馬上被送進隔離室，並掛上鉛毯。
血液樣本檢測出明顯放射性，並且檢測出放射性核苷酸。
雖然鈷-60、釙-210、鈾-235、鈽239與鎝-99的檢測結果皆為陰性，但是伽馬光譜儀顯示有非常高指數的銫-137。
對周邊血液白血球進行細胞遺傳分析顯示約十格雷的劑量。
能源部注意到這是一個嚴重的放射性事件，並以1987年戈亞尼亞事故(由於拆除放射治療機而使許多人受到銫-137汙染的事件)的處理程序，以普魯士藍(Prussianblue)對病患急救。
所有接觸過患者的物品放置於鉛桶內，所有近距離接近患者的工作人員都被認為遭受輻射照射，共有五位(四位護士與一位醫生)受到輕度汙染。
護士們使用普魯士藍並將之隔離直到嚴重性釐清為止。
醫生受到的照射較輕微，因此沒有被隔離。
第五天早上，病患產生38.9度高燒，白血球與血小板降至每微升1,100與35,000。
對病患施以高劑量靜脈vancomycin(萬古黴素)、ceftriaxone(頭孢曲松)與penicillin(青黴素)，鼻腔與皮膚以neomycin(新黴素)消毒，消化道以polyethyleneglycol(聚乙二醇)清洗，並與口服trimethoprim-sulfamethoxazole(複方增效磺胺)並用。
同時根據當年戈亞尼亞的處理程序，對病患注射GM-CSF(顆粒球巨噬細胞株刺激因子)與照光過(20格雷)的紅血球與血小板。
註：輸入照光血品(Irradiationofbloodproducts)是為了防止病患產生輸血相關的移
植物對抗宿主疾病(Transfusion-associatedgraft-versus-hostdisease,TA-GVHD)
第五天中午，病患陷入低血壓須接受輸液復甦。
他開始泄出血並且產生丘疹，舌頭與食道組織嚴重剝離。
到了第六天，病患的舌頭已經壞死到需要完全切除。
牙齦、鼻腔與消化道都有大量出血。
第六天晚間，血液篩檢顯示病患的血肌酐嚴重上升，因此對他施以血液透析。
病患產生39.7度高燒並陷入昏睡與意識不清。
第七天的血液培養增生出金黃色葡萄球菌與大腸桿菌，因此將gentamicin(慶大霉素)加入
病患的抗生素治療方案。
他的左下顎開始出現膿腫與壞死，並且以手術切除。
而且由於這些侵入式的血小板治療，病患開始出現一連串嚴重的術後出血，需要額外輸血。
第八天，病患的高燒上升至40.1度，將萘普生(naproxen)加入療程。
我們認為病患的情況非常不樂觀，但是在他開始遭遇腎機能停止、肝炎、心內膜炎與呼吸窘迫等多重器官衰竭後，病患的CFS(集落刺激因子)竟然上升了。
不過到了第八天晚間，血液篩檢顯示白血球與血小板分別只有每微升500與30,000。
病患的上顎包括牙齒、牙齦與顎骨皆出現細菌性膿腫，以手術切除兩側下顎骨以及一大片右顎骨。
病患的糞便參有大量的血液與剝離的黏膜。
磁振造影顯示從口腔到肛門的整個消化系統大量壞死，但由於日益惡化的敗血症與血小板減少而不進行切除。
第九天，病患顎部的手術傷口開始大量出血。
緊急注射血小版後成功止血，但是不久後病患發生急性呼吸窘迫的症狀。
支氣管鏡檢查發現內部充滿了血，將氣切移除並清除積血，但是馬上又發生了急性肺水腫並心跳停止。
搶救後無效，病患宣告死亡。
驗屍過程中，體外檢查發現他的體毛都掉光了。
嘴唇、臉頰、頸部、臀部、陰囊、肛門、陰莖與恥骨皆發生皮膚病變與壞死。
臉部與頸部有嚴重水腫，由於肝功能喪失也導致腹部水腫。
驗屍結果顯示膽囊有廣泛出血與壞死，食道亦同，胃黏膜壞死與剝落進而造成酸蝕使得深部組織受到二次傷害。
腸道大範圍病變、出血與血腫。
肝臟腫大的非常嚴重，以及非常多的necroticfoci(壞死灶)與細菌性膿腫。
在胰腺也有大面積壞死，腎臟也壞死、出血。
肺部充血、水腫，並且出現早期纖維化、血栓與點狀出血的情況。
心包內部約有10毫升的積血，右心室擴大，並且心室壁有出血及薄化現象。
幾乎所有的心臟瓣膜均有大量的細菌(主要為金黃色葡萄球菌)與真菌(主要為白色念珠菌)增生，同時因為細菌壞死性病變(necrotizingbacteriallesion)而造成了室間隔穿孔。
腦部水腫與嚴重動脈栓塞和出血，同時在右側腦室與右顳葉出現非常巨量的白色念珠菌膿腫。
病患攝入銫-137的劑量大約為每公斤體重10到500毫克，這個劑量對應於狗的LD50(半數致死量)來說是好幾倍。
當警方與核能監管部門試圖聯繫病患的女友時，發現她服用了氰化鉀自殺了。
在她的家中及她身上並沒有發現任何放射源，不過由於她是本院的實驗室技師，這件事暴露出本院醫用放射源的安全問題。
本院共有18部以銫-137做為能源的放療機，每一台都檢驗以確保完整性。
其中一台被秤重，比起上一次安檢少了500毫克，放射功率也減小，當局警告有可能是有害放射性遭竊。
回到技師的公寓再一次地毯式搜索之後，在冷凍庫內發現一個鉛製"鑄型"(一個通常用來保存放射性物質的厚壁圓柱狀容器)被藏在一袋冷凍球芽甘藍的後面。
內部裝有約100毫克的銫-137，與院內的放療機使用的能源相同。
這次搜索同時也在臥室的牆壁內發現了一個鉛製"城堡"(一個以鉛塊堆疊而成的封閉容器)，內部藏有用來燉東西的碗、湯匙與餐巾，被包在好幾層塑膠袋內。
上述的東西都被高度汙染，而在評估完汙染範圍之後將整棟公寓疏散，雖然真正被汙染的只有那些鉛製容器內的物品。
移除受汙染的物質並將技師的公寓密封。
由於替病患擦澡而接觸身體與分泌物，因此直接照射到放射線的護士A，出現了中度白血球減少症與輻射症狀，除了類流感症狀外，還失去了手毛與陰毛。
雖然她在銫-137汙染被查覺之後馬上進行積極的淨化，但是手掌與手背的皮膚大面積病變必須接受自體皮膚移植。
接下來更演化為肌腱炎與手指神經疾病等深度組織病變，需要更多手術與物理及職能治療。
其餘遭受感染的護士與醫生都有一些中度但無症狀的白血球減少症，所有人最終都完全康復。
所有遺失的銫-137都被尋獲，包括從病患身上、排泄物、技師公寓裡面找到的。
來源：
創作內容
【轉】歐美系列《病例14》
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